의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 2003. 7. 18. 청구인이 청구외 신○○ 외 3인에 대하여 염산나록손주사, 20%만니톨주사, 세로레인주사 등을 투여하고 의료급여비용을 청구하자, 뇌대사제제 및 뇌순환계용 주사제는 의식이 극히 저하된 중증의 뇌병증 환자에게 1-3주 투여하는 것이 원칙인데 청구외 신○○ 외 3인은 이에 해당되지 아니한다는 이유로 39만7,615원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2003. 9. 15. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 11. 11. 청구인에게 위 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다) 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 신○○ 외 3인에 대한 Brain MRI 및 CT결과 급성뇌경색증 등이 확인되어 뇌혈류 개선제와 뇌혈류량 증가를 목적으로 염산나록손주사, 20%만니톨주사, 세로레인주사 등의 주사제를 투여하였으므로, 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 신○○ 외 3인에 대한 진료기록부상 뇌압 상승 소견 및 의식 중증상태, 활력징후 변화 등이 확인되지 아니할 뿐만아니라 방사선 사진상 두뇌 부종 등이 없음에도 불구하고 청구인이 위 환자들에 대하여 의식이 극히 저하된 중증의 뇌병증 환자에게 투여하는 염산나록손주사, 20%만니톨주사, 세로레인주사 등의 주사제를 사용한 사실이 분명하므로, 이 건 청구는 마땅히 기각되어야 한다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판이유서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 의무기록지, 입ㆍ퇴원기록지, 소견서 등 각 사본의 기재 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 신○○는 뇌경색증으로 내원하여 7일 동안 입원하였는 바, 청구인은 위 신○○의 증상인 mental alert, 좌측 반신마비, 부전실어증, 현훈, 운동실조증 등에 대하여 나록손주사 8㎎을 4일, 20%만니톨주사 400㎖를 6일, 200㎖를 1일 각각 투약하였다. (나) 청구외 한○○은 뇌경색증으로 내원하여 14일 동안 입원하였는 바, 청구인은 위 한○○의 증상인 두통, 현훈, 오심 등에 대하여 나록손주사 8㎎을 7일 투약하였다. (다) 청구외 구○○은 뇌경색증으로 내원하여 17일 동안 입원하였는 바, 청구인은 위 구○○의 증상인 mental alert, 두통, 어지러움, 구토 등에 대하여 세로레인주사 3A 1일, 20%만니톨주사 400㎖를 6일, 200㎖를 1일, 300㎖를 2일 각각 투약하였다. (라) 청구외 오○○은 뇌경색증으로 내원하여 6일 동안 입원하였는 바, 청구인은 위 오○○의 증상인 두통, 현훈 등에 대하여 나록손주사 8㎎을 5일, 20%만니톨주사 400㎖를 4일, 200㎖를 1일, 300㎖를 1일 각각 투약하였다. (마) 청구외 신○○ 외 3인의 진료기록부에 의하면, 위 환자들에게 뇌압 상승 소견 및 의식 중증상태, 활력징후 변화 등은 확인되지 않고, 방사선 사진상 두뇌 부종 등의 증상도 없다. (바) 피청구인은 2003. 7. 18. 청구인이 위 신○○ 외 3인에 대하여 투약한 염산나록손주사, 20%만니톨주사, 세로레인주사 등의 주사제는 의식이 극히 저하된 중증의 뇌병증 환자에게 1-3주 투여하는 것이 원칙이라는 이유로 의료급여비용 39만7,615원을 감액조정하였다. (사) 이에 대하여 청구인이 2003. 9. 15. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 11. 11. 청구인에 대하여 의료급여비용감액조정이의신청기각결정을 하였다. (아) 중앙심사평가조정위윈회의 2001. 2. 5.자 심사지침에 의하면, 뇌대사제제 및 뇌순환계용 약제 중 주사제는 의식이 극히 저하된 중증의 뇌병증 환자의 급성기에 1-3주 정도 인정한다고 기록되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1의 1. 요양급여의 일반원칙 중 가목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다고 되어 있으며, 3. 약제의 지급 중 가목 및 나목에 의하면, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 하고, 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한한다고 되어 있고, 의료급여법시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000 - 41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 (국민건강보험)법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 청구인은 청구외 신○○ 외 3인에 대하여 뇌혈류 개선과 뇌혈류량 증가를 목적으로 염산나록손주사, 20%만니톨주사, 세로레인주사 등의 주사제를 투여하였다고 주장하나, 이 건에 사용된 위 주사제는 뇌대사제제 및 뇌순환계용 약제로서 그 사용을 위해서는 환자가 의식이 극히 저하된 중증의 뇌병증을 앓고 있었다는 등의 사실이 확인되어야 하나, 위 인정사실에 의하면, 청구외 신○○ 외 3인은 진료기록부 및 방사선 사진상 뇌압 상승 소견, 의식 중증상태, 활력징후 변화 및 두뇌 부종 등의 제 증상이 없고, 피청구인은 이러한 기록을 근거로 하여 위 환자들이 의식이 극히 저하된 중증의 뇌병증을 앓고 있었다고 볼 수 없다고 판단하고 위 주사제의 비용에 대하여 감액조정한 것이고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 점도 찾아볼 수 없으므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.