의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 유방암으로 2003. 5. 25.부터 6. 5.까지 청구인 병원에서 입원진료를 받은 청구외 조○○에 대하여 유방중앙과 측면, 쇄골상부와 림프절에 총 9일간 각각 1일 2회씩 방사선치료를 하고 유방중앙과 측면의 경우 8일분, 쇄골상부와 림프절의 경우 7일분의 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 위 조○○에 대하여 1일 2회씩 방사선치료를 한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 이를 1일 1회의 방사선치료로 심사조정하여 2003. 8. 23. 이에 대한 의료급여비용 66만5,937원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 12. 5. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 조○○는 청구인 병원에 내원하여 염증성유방암의 진단을 받고 입원진료를 받은 환자로, 전신쇠약상태가 심하고 유방종괴가 커지면서 출혈이 심해지는 소견이 있어 국소침윤유방암으로 진단하고 국소적인 증상치료를 위하여 치료방사선과와의 협진 후 유방중앙과 측면, 쇄골상부와 림프절에 각각 1일 2회씩 방사선치료를 실시하였는 바, 염증성유방암 환자의 경우 1일 2회의 방사선치료가 국소질환의 빠른 회복과 장기간 증상완화에 효과가 있다고 판단되므로 이를 1일 1회로 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 조○○에 대한 관련자료를 검토한 결과 위 조○○는 폐 전이를 동반한 병기4 유방암 환자로, 청구인은 환자의 증상완화를 목적으로 1일 2회의 방사선치료를 실시하였다고 하나, 일반적으로 1일 2회의 다분할방사선치료는 완치목적으로 방사선치료시 만성 부작용을 줄이기 위하여 시행되고 있는 것으로, 위 조○○처럼 장기적인 생존기간 향상을 염두에 둘 수 없는 상황에서의 단순 증상완화목적의 방사선 치료는 오히려 1일 1회로 방사선량을 늘려서 치료해 주는 방법을 선택하는 것이 바람직하다고 판단되고, 또한 진료비 심사위원회에서도 "다분할 방사선 치료는 국소 진행성암, 빠르게 증식하는 종양, 방사선조사 후 재발종양 등에 주로 시행하나, 다분할방사선치료가 필요한 상병은 일률적으로 정하기 곤란하므로 1일 1회 실시함을 원칙으로 하며, 1일 2회 방사선치료를 시행하는 경우는 동 치료의 불가피성을 입증하는 자료를 첨부하도록 하여 사례별로 심사함"이 타당하다고 하였는 바, 위 조○○의 경우 불가피하게 1일 2회 방사선치료를 실시하여야 할 사유가 확인되지 않아 이를 1일 1회 의료급여비용으로 감액조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 의무기록지, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 조○○는 66세된 여자환자로 상세불명 유방의 악성신생물(유방암)로 2003. 5. 25. 청구인 병원에 입원하여 치료를 받다가 2003. 6. 5. 퇴원하였다. (나) 청구인은 위 조○○에 대하여 유방중앙과 측면, 쇄골상부와 림프절에 각각 총 9일간(2003. 5. 26. - 5. 30., 6. 2. - 6. 5.) 1일 2회씩 방사선치료를 실시하였다. (다) 진료심사평가위원회 중앙분과위원회는 2002. 9. 26. 1일 2회 실시하는 다분할방사선치료(체외조사)는 주변조직의 손상을 최소화하여 암조직으로의 선량을 증가시키는 치료법으로 국소 진행성암, 빠르게 증식하는 종양, 방사선조사 후 재발종양 등에서 주로 시행하나, 일률적으로 정하기는 곤란하므로, 방사선치료는 1일 1회 실시함을 원칙으로 하며, 1일 2회 다분할방사선치료를 시행하는 경우는 동 치료의 불가피성을 입증하는 자료를 첨부하도록 하여 사례별도 심사하도록 결정하였다. (라) 청구인이 위 조○○의 방사선치료(유방중앙과 측면의 경우 8일분, 쇄골상부와 림프절의 경우 7일분)에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 이를 1일 1회의 방사선치료로 심사조정하여 2003. 8. 23. 이에 대한 의료급여비용 66만5,937원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 위 조○○처럼 장기적인 생존기간향상을 염두에 둘 수 없는 상황에서 단순 증상완화목적의 방사선치료는 1일 1회로 방사선량을 늘려서 주는 치료방법을 선택하는 것이 바람직하다고 판단된다는 등의 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 2003. 12. 5. 이를 청구인에게 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 조○○처럼 장기적인 생존기간향상을 염두에 둘 수 없는 상황에서 단순 증상완화목적의 방사선치료는 방사선 양을 늘려 1일 1회 방사선치료를 하는 방법을 선택하는 것이 바람직하다고 판단되고, 달리 위 조○○에 대하여 1일 2회 방사선치료를 실시하여야 할만한 불가피한 사유도 확인할 수 없어 위 조○○에 대한 1일 2회의 방사선치료를 1일 1회로 감액조정한 것으로, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.