의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 협심증으로 입원하여 치료를 받고 있던 양○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 풍선 도자(Ballon Cathether) 2개를 사용하여 경피적관상동맥확장술을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 풍선 도자 1개는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2004. 7. 27. 이에 대한 의료급여비용 82만 2,080원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 1. 10. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 협심증 진단으로 관상동맥조영촬영 시행 중 좌전하행지 중간 부위와 대각분지로 분지되는 곳에 70% 이상의 고도협착이 있어 좌전하행지에는 3.5mm, 대각분지에는 2.5mm 풍선 도자를 사용하여 풍선확장술(Kissing Balloon)을 시행하였으므로 이 건 처분은 부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 관련자료 및 영상자료를 검토한 결과 좌전하행지에 71%의 협착이 있어 관상동맥확장술을 시행하지 않고 3.5×24mm 스텐트로 삽입술을 직접 시행하였고 스텐트 삽입 후에 좌전하행지에 3.5×20mm 풍선 도자와 대각분지에 2.5×20mm 풍선 도자로 동시에 풍선확장술을 시행하였다고 하나, 좌전하행지에 시행한 풍선확장술은 스텐트를 삽입한 후 스텐트 내에 들어있는 Balloon으로 사용하였으므로 이는 별도로 사용한 재료가 아니므로 인정 불가하고, 현 기준은 스텐트 시술 전의 관상동맥확장술에 대하여만 인정되고 있는바, 스텐트 삽입 후에 시술한 관상동맥확장술은 별도로 인정할 수 없어서 풍선 도자 1개를 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서, 답변서, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 의사소견서, 퇴원기록지, 이의신청서 및 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 64세의 여성으로 협심증으로 2004. 6. 4. 청구인 병원에서 입원하여 경피적관상동맥확장술을 시행받고 2004. 6. 9. 퇴원하였다. (나) 청구인 병원의 이 건 환자의 담당의사소견서에 의하면, 이 건 환자에 대해 좌전하행지 중간 부위와 대각분지로 분지되는 곳에 70% 이상의 고도협착이 있어 좌전하행지에는 3.5mm, 대각분지에는 2.5mm 풍선 도자를 사용하여 풍선확장술(Kissing Balloon)을 시행하였다고 기재되어 있다. (다) 청구인이 이에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 관련 자료를 검토한 결과, 좌전하행지에 시행한 풍선확장술은 스텐트를 삽입한 후 스텐트 내에 들어있는 Balloon으로 사용하였으므로 이는 별도로 사용한 재료가 아니므로 인정 불가하고, 현 기준은 스텐트 시술 전의 관상동맥확장술에 대하여만 인정되고 있는바, 스텐트 삽입 후에 시술한 관상동맥확장술은 별도로 인정할 수 없다는 이유로 2004. 7. 27. 풍선 도자 1개에 대한 의료급여비용 82만 2,080원을 감액조정하였다. (라) 보건복지부장관의 고시 제2001-43호에 따른 경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준을 보면, 풍선확장카테터(Balloon Dilatation Catheter)와 풍선확장카테터 삽입용 G-wire : PCTA용 풍선카테터는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 좌ㆍ우관상동맥에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관 굵기가 1.0mm 차이 나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일 부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술 할 때 구경이 1.0mm 이상 차이 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 풍선카테터와 G-wire는 2개까지 인정하되 접촉풍선기법(Kissing Balloon Technique)시에는 혈관 굵기에 관계없이 2개 인정한다고 되어 있고, Guiding Catheter는 풍선카테터와 달리 좌ㆍ우측용이 별도로 정해져 있어, 좌ㆍ우측 각각 사용하여야 하므로 좌우측 부위별로 1개씩 인정한다고 기재되어 있다. (2) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1의 규정에 의하도록 되어 있고, 별표 1의 제1호 다목 및 제4호에 의하면, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 「약사법」 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있는바, 청구인은 이 건 환자에 대해서 협심증 진단으로 관상동맥조영촬영 시행 중 좌전하행지 중간 부위와 대각분지로 분지되는 곳에 70% 이상의 고도협착이 있어 좌전하행지에는 3.5mm, 대각분지에는 2.5mm 풍선 도자를 사용하여 풍선확장술(Kissing Balloon)을 시행하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 좌전하행지에 시행한 풍선확장술은 스텐트를 삽입한 후 스텐트 내에 들어있는 풍선 도자를 사용하였으므로 이는 별도로 사용한 재료가 아니므로 인정할 수 없으며, 현 기준은 스텐트 시술 전의 관상동맥확장술에 대하여만 인정되고 있는바, 스텐트 삽입 후에 시술한 관상동맥확장술은 별도로 인정할 수 없어서 풍선 도자 1개를 심사조정한 것이고, 달리 피청구인의 이 건 심사나 결정에 오류가 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.