의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 2003. 6. 25.부터 2003. 7. 29.까지 청구인 병원에 입원 중이던 청구외 홍○○(39세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 척추 분리증, 척추 협착증, 요추부 불안정증의 진단하에 제4, 5번 요추 및 제1번 천추간에 척추경나사(Pedicle screw 6개)를 이용한 척추후방고정술을 시행하였다는 이유로 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 방사선 사진 및 컴퓨터단층촬영상 제4, 5번 요추간 광범위한 감압이 필요한 협착이 확인되지 아니한 상태에서 척추경나사를 이용한 척추후방고정술을 시행하는 것은 바람직한 진료로 보기 어렵고, 1차 시술 후 척추 불안정성이 심화될 가능성에 대한 예방적 차원의 시술까지 의료비용급여를 인정하기는 곤란하다는 이유로 제4, 5번 요추간 척추후방고정술에 사용한 척추경나사 2개에 대한 의료급여비용 72만 3,860원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 4. 21. 이의신청을 제기하자 피청구인이 2004. 6. 7. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 ‘이 건 처분’이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자의 경우 척추 분리증 및 척추 불안정증의 수술적 치료과정에서 척추 불안정성이 심화되어 심화된 척추 불안정성을 치료하지 않는다면 1차 수술 후 요통 및 운동통이 심화되어 2차로 제4, 5번 요추간 척추후방고정술을 시행하게 될 가능성이 높은 환자로, 1차 수술시 제4, 5번 요추간 척추후방고정수술까지 함께 시행하는 것이 필요하다고 판단되므로, 피청구인이 제4, 5번 요추간 척추후방고정술에 사용된 척추경나사(pedicle screw) 2개에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 이 건 환자에게 수술 후 척추 불안정성이 심화될 것을 대비하여 예방적 차원에서 제4, 5번 요추간 척추후방고정술을 시행하였다고 하나, 척추 불안정성이 심화될 가능성에 대한 예방적 차원의 시술까지 의료비용급여를 인정하기는 곤란하고, 방사선 사진 및 컴퓨터단층촬영상 제4, 5번 요추간 광범위한 감압이 필요한 협착이 확인되지 아니한 상태에서 척추경나사를 이용한 척추후방고정술을 시행하는 것은 바람직한 진료로 보기 어려우므로, 피청구인이 청구인에 대하여 제4, 5번 요추간 척추후방고정술에 이용한 척추경나사 2개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 요양급여비용심사지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 중앙심사평가조정위원회 결정사항, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2003. 6. 25. 청구인 병원에 입원하여 척추분리증, 척추협착증, 요추부 불안정증의 진단하에 2003. 7. 2. 제5번 요추에 척추후궁절제술(Total Laminectomy), 제4번 요추에 부분적편측 척추후궁절제술(PHL:Partial Hemi Laminectomy) 및 제4, 5번 요추, 제1번 천추간에 척추경나사(시술재료: Pedicle screw 6개) 삽입술을 시행받고 2003. 7. 29. 퇴원하였다. (나) 청구인은 2004. 4. 21. 피청구인의 이 건 환자에 대한 72만 3,860원의 의료급여비용감액조정결정에 대하여 이의신청을 하자, 이에 대하여 피청구인은 이 건 환자의 제4, 5번 요추간에 광범위한 척추후궁절제술이 필요한 병변으로 확인되지 않는다는 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 진료평가심의위원회의 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같다. - 다 음 - 가. 불안정성 척추 골절 - 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우 - 척추 골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40%이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50%이상인 경우 - MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 - 근력 저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 - 적절한 보존적 요법에도 불구하고, 심한 동통 또는 신경 증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우. 나. 척추 종양 다. 감염성 척추 질환 라. 척추 변형 - 특발성 척추측만증 ㆍ 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우. ㆍ 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우. ㆍ 흉추부의 전만곡이 동반된 경우 ※ inclinometer로 10도 이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm이상의 늑골고가 확인되는 경우에 흉곽성형술을 인정함 - 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개이상이 확인되는 경우에 인정함. ㆍ 방사선 사진 상 25도 이상의 측만 ㆍ 20도 이하의 요추부 전만 ㆍ 뚜렷한 회전 아탈구 (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 이 건 처분에 대하여 살피건대, 청구인은 이 건 환자는 척추 분리증 및 척추 불안정증의 수술적 치료 과정에서 척추불안정성이 심화되어 심화된 척추 불안정성을 함께 치료하지 않을 경우 1차 수술 후 요통 및 운동통이 심화되어 제4, 5번 요추간 척추후방고정술을 시행하게 될 가능성이 크므로 1차 수술시 제4, 5번 요추간 척추후방고정술을 시행하는 것은 불가피하였다고 주장하나, 이 건 환자의 경우 방사선 사진 및 컴퓨터단층촬영상 제4, 5번 요추간 광범위한 감압이 필요한 협착이 확인되지 아니한 상태에서 척추경나사를 이용한 척추후방고정술을 시행하는 것은 바람직한 진료로 보기 어렵고, 1차 시술 후 척추 불안정성이 심화될 가능성에 대한 예방적 차원의 시술까지 의료비용급여를 인정하기는 곤란하므로, 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.