의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 "급성심근경색증 등"을 앓고 있는 환자인 청구외 송○○에게 실시한 "2일간의 집중치료실입원"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2003. 11. 18. 그 비용을 일반병실입원실료로 감액조정하자 청구인은 2004. 2. 13. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2004. 4. 13. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 수진자인 청구외 송○○은 응급실 내원 1개월 전부터 호흡장애 및 복부팽만이 시작되어 1주일 전부터는 악화되었으며 2003. 9. 16. 흉통 및 호흡곤란이 심하여 응급실에서 심폐소생술 및 기관내삽관술을 시행한 후 집중치료실에 입원한 환자로서 급성심근경색증, 당뇨병성신증, 심부전 및 폐부종, 간경화증 및 늑골골절 등 위험인자가 매우 높은 경우로 심전도검사에서 심방조동(Artrial Flutter)이 계속되고 진단적 추후관찰한 검사상 집중관리가 불가피하여 집중치료실에서의 입원진료가 필요함에도 피청구인이 이 건 환자에 대하여 "2일간의 집중치료실입원"에 대한 비용을 일반병실입원실료로 삭감조정한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 송○○에 대한 관련자료를 검토한 결과, 2003. 9. 16. 호흡곤란, 복부팽만, 늑골골절로 내원하였는 바, 내원당시 심전도 검사상에서 심실성 빈박(Ventricular Tachycardia)으로 심폐소생술을 시행한 후 의식상태는 명료해졌고, 2003. 9. 17. 관상동맥질환 집중치료실(Coronary Care Unit)로 입원후 심박동수는 65～70회/분, 혈압도 90～120/60～80㎜ Hg정도로 안정되었으며 2003. 9. 18.부터는 활력징후(vital sign)도 4시간 간격으로 측정하였고, 또한 청구인은 심전도검사에서 심방조동이 계속되었다고 하나 2003. 9. 20.부터는 사라졌으며 흉부불편감도 없다고 기록되어 있고 기타 활력징후(호흡, 맥박)도 정상이었는 바, 이 환자의 경우 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태로 판단하기에는 무리가 있으므로 2003. 9. 17.부터 2003. 9. 20.까지의 집중치료실 4일간의 비용은 집중관찰하는 의미에서 인정하였지만 2003. 9. 21. 및 2003. 9. 22. 2일간은 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 중환자기록, 간호기록, 경과기록, 응급의료센터기록, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지, 이의신청서, 심사청구사유서, 보험급여비용 심사삭감에 대한 심사청구서, 건강보험진료비심사청구, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 재심접수 및 색인내역등록, 청구명세서처리현황, 중앙심사평가조정위원회 심사사례 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 "급성심근경색증 등"으로 진단받은 청구외 송○○에게 실시한 "2일(2003. 9. 21. 및 2003. 9. 22.)간의 집중치료실입원"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 피청구인이 2003. 11. 18. 그 의료급여비용 7만1,820원을 감액조정(일반병실입원실료로 감액조정)하였으며, 이에 청구인은 2004. 2. 13. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 4. 13. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (나) 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지에 의하면, 피청구인이 2004. 4. 13.자로 청구인의 이의신청에 대한 결정을 회신하면서 이 결정에 대하여 90일 이내에 행정심판을 청구할 수 있다고 안내하였다. (다) 중환자기록에 의하면, 청구외 송○○은 2003. 9. 17.부터 2003. 9. 23.까지 집중치료실(중환자실)에서 입원치료를 받았다. (라) 의사가 기록한 청구외 송○○의 경과기록지에 의하면, 다음과 같이 기재되어 있다. 1) 2004. 9. 21. 심전도검사(EKG)상 심방조동(Artrial Flutter, 심방의 수축이 빨라지는 현상)이 사라짐. 2) 2004. 9. 23. 보존적 치료(conservative care)후 호전증상을 보이자 보호자가 원하여 타병원으로 전원함. (마) 청구외 송○○의 2003. 9. 22.자 중환자기록에 의하면, 위 송○○의 L.O.C.(의식소실정도)가 A(Alert, 정상)로, Resp(호흡)이 20(※ 정상수치)으로 기재되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 수진자인 청구외 송○○은 급성심근경색증, 당뇨병성신증, 심부전 및 폐부종, 간경화증 및 늑골골절 등 위험인자가 매우 높은 경우로 심전도검사에서 심방조동(Artrial Flutter)이 계속되고 진단적 추후관찰한 검사상 집중관리가 불가피하여 집중치료실에서의 입원진료가 필요함에도 피청구인이 이 건 환자에 대하여 "2일간의 집중치료실입원"에 대한 비용을 일반병실입원실료로 삭감조정한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 청구인의 수진자인 청구외 송○○이 집중치료실에 입원한 기간 중 2일(2003. 9. 21. 및 2003. 9. 22.)에 해당하는 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 삭감조정하였는 바, 위 송○○의 경과기록지에 2004. 9. 21. 위 송○○에 대한 심전도검사(EKG)상 심방조동(Artrial Flutter, 심방의 수축이 빨라지는 현상)이 사라졌다고 되어 있고 2004. 9. 23.에는 보존적 치료(conservative care)후 호전증상을 보이자 보호자가 원하여 타병원으로 전원한 것으로 되어 있는 점, 청구외 송○○의 2003. 9. 22.자 중환자기록에 위 송○○의 L.O.C.(의식소실정도)가 A(Alert, 정상)로, Resp(호흡)이 20(※ 정상수치)으로 기재되어 있는 점 등에 비추어 볼 때, 위 송○○은 며칠간의 집중치료를 통하여 마지막 2일간은 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태에서 벗어난 것으로 보이고 따라서 집중치료실 퇴원 직후 타병원으로 전원할 수 있을 정도로 병세가 호전된 것으로 보이는 점, 또한 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 송○○에게 실시한 "2일간의 집중치료실입원"에 대한 비용을 일반병실입원실료로 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.