의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은, 청구인이 급성 골수성 백혈병으로 진단받은 청구외 정○○에 대하여 비골수 억제성 조혈모세포이식을 시행한 후, 위 정○○이 심한 단백질 결핍증을 동반한 거대세포 위장염으로 인해 호흡곤란, 하지의 부종이 발생하자, 알부민주를 지속적으로 투여하고 그 알부민주에 대한 의료급여비용을 청구하자 다른 치료적 처치없이 알부민만 투여함으로써 적극적인 치료가 될 수 있다고 보기는 곤란하다는 이유 등으로 2004. 1. 3. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 2. 26. 이의신청을 제기하자, 2004. 5. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 " 이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 정○○은 급성 골수성 백혈병으로 2003. 6. 9. 비골수 억제성 조혈모세포이식(NST : Non Myelo-ablative Stemcell Transplantation)을 시행한 자로 급성 이식편대 숙주의 질환으로 인한 복부통증, 설사, 고빌리루빈혈증이 지속되었고, 또한 심한 단백질 결핍증을 동반한 거대세포 바이러스 위장염으로 인해 호홉곤란, 하지의 부종이 발생하여 알부민주를 지속적으로 투여할 수밖에 없었으므로, 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은, 위 정○○은 급성 골수성 백혈병으로 2003. 6. 9. 비골수 억제성 조혈모세포이식을 시행한 자로 급성 이식편대 숙주의 질환으로 인한 복부통증, 설사, 고빌리루빈혈증이 지속되었고, 또한 심한 단백질 결핍증을 동반한 거대세포 바이러스 위장염으로 인해 호흡곤란, 하지의 부종이 발생하여 알부민주를 지속적으로 투여할 수밖에 없었다고 주장하나, 제출된 자료에 의하면, 위 정○○은 2003. 6. 9. 비골수 억세성 조혈모세포이식 후 2003. 7. 9. 퇴원하였다가 복통 및 설사 증상으로 2003. 7. 23. 재입원하였고, 2003. 8. 3.부터 2003. 10. 18.까지 알부민주를 총 28병 투여하였는데 증상은 사지부종만 확인된다. 나. 또한 만성저단백증으로 인한 급성 합병증(Acute Complic- ation)치료 시 투여하도록 규정된 고시내용에 의거 2004. 8. 3.부터 2003. 8. 14.까지 투여된 알부민주 10개는 급성합병증치료를 위하여 사용된 것으로 기인정하였으나, 알부민주을 투여한 후 알부민수치변화도 거의 없고, 사지부종도 더욱 심해진 점 등을 고려할 때, 2004. 8. 15.부터 장기간 계속적으로 알부민주를 투여함은 바람직하지 않고, 사지부종이 급성기로 나타난 증상이라고 볼 수 있는 근거도 없으며, 다른 치료적 처치없이 알부민주만 투여함으로써 적극적인 치료가 될 수 있다고 보기는 곤란하다고 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의무기록지, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 정○○은 30세 된 남자 환자로 급성 골수성 백혈병으로 2003. 6. 9. 청구인의 병원에 입원하여 비골수 억제성 조혈모세포이식(NST : Non Myelo-ablative Stemcell Transplantation)을 받고 2003. 7. 9. 퇴원하였다. (나) 청구인은, 위 정○○이 2003. 7. 23. 복통 및 설사 증상으로 청구인의 병원에 재입원하였고 사지부종이 확인되어 2003. 8. 3.부터 2003. 10. 8.까지 알부민주 총28병을 투여하였다. (다) 위 정○○의 알부민수치가 재입원한 2003. 8. 3.부터 2003. 8. 14.까지는 2.1 - 2.3 사이에서 변화를 보였고, 2003. 8. 15.부터 2003. 10. 18.까지는 2.0 - 2.8 사이에서 변화를 보였다. (라) 위 정○○에 대한 간호일지에 의하면, 위 정○○은 2003. 8. 3. 재입원한 후 사지부종이 있어 알부민 치료를 2003. 10. 18.까지 받았고 사지부종이 악화된 것으로 기록되어 있다. (마) 피청구인은, 청구인이 위 정○○에게 투여한 알부민주에 대한 의료급여비용을 청구하자, 2003. 8. 3.부터 2003. 8. 14.까지 투여된 10개의 알부민주는 만성저단백혈증으로 인한 급성합병증을 치료하는 경우 투여하도록 규정된 고시에 근거하여 인정할 수 있으나, 2003. 8. 15.부터 장기간 계속적으로 투여 된 알부민주 18개는 알부민 투여 후 수치변화도 거의 없고, 사지부종도 더욱 심해진 점, 사지부종 등이 급성기로 나타난 증상이라고 볼 수 있는 근거도 없으며, 다른 치료적 처치없이 알부민주만 투여함으로써 적극적인 치료가 될 수 있다고 보긴 곤란한 점 등에 비추어 볼 때, 18개의 알부민주에 대한 의료급여비용 152만3,570원은 의료급여비용인정기준 등에 적합하지 않다는 이유로 이를 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 2. 26. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 5. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항, 동법시행규칙 제21조제5항 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구외 정○○은 만성저단백혈증으로 인한 급성 합병증으로 볼 수 있는 사지부종이 발생하여 지속적으로 알부민을 투여할 필요가 있었다고 볼 수 도 있으나, 알부민을 투여한 후 수치변화도 거의 없고 사지부종도 심해진 점, 사지부종 등이 급성기로 나타난 증상이라고 볼 수 있는 근거도 없으며 다른 치료적 처치없이 알부민만 투여함으로써 적극적인 치료가 될 수 있다고 보긴 곤란한 점 등에 비추어 볼 때, 피청구인이 위 사실들을 기준으로 진료비용 152만3,570원 감액조정한 것에 특별한 잘못이 있다고 보기는 어렵다고 할 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.