의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 김○○에 대한 제3-4요추, 제4-5요추 협착증 상병을 치료하면서 금속나사못고정술과 골편절채술을 시행하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 심사청구하자, 피청구인은 김순덕의 전반적인 진료내역과 단순 방사선촬영 및 ○○위원회 결정사항 등을 참조하여 MRI 촬영 및 ○○위원회 결정사항 등을 참조하여 인조골(Bone chip) 30cc를 조정하면서 이에 대한 의료급여비용 63만 2,060원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 5. 12. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 3년 전부터 요통과 좌골신경통이 있어 물리치료 및 약물치료를 받았으나 호전이 없고 증상 악화로 입원하였으며 정밀검사상 제3-4요추, 제4-5요추 협착으로 2004. 10. 7. 척추고정술 및 척추후궁절제술(제3-4요추)을 시행하였는바, 측부 융합술시 장골뼈의 지방변화가 상당히 심한 상태로 채취한 자가골의 양이 부족하여 인조골을 사용한 경우로서 이 건 환자에 대한 인조골 사용은 타당하고 소신진료였음이 사료되므로 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 골이식용 인조골은 채취된 개체의 종류 및 사용갯수에 따라 소요비용이 다양할 뿐만 아니라 자가골 이식이 면역학적으로 거부반응이 없는 가장 좋은 골이식 방법으로 인조골보다 자가골을 사용하는 것이 바람직하므로 인조골은 현행대로 자각골이식이 곤란한 경우나 골결손 부위가 너무 커서 자가골만으로 결손부위가 교정되지 않는 경우에 한하여 인정한다는 ○○조정위원회의 결정사항을 고려할 때 이 건 환자의 연령이 64세 정도이며 유합 분절의 수가 2개 분절이며 이런 경우에 자가골로도 충분한 양을 채취할 수 있다고 사료되며 통상적인 경우보다 특별하게 자가골이 현저히 부족한 상태라고 볼 수 없으므로 골 결손이 크지 않은 2분절 수술에서 사용한 인조골 30cc에 대한 의료급여비용을 감액조정하여 행한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 64세 된 여자환자로서 수년 전부터 요통과 좌골신경통이 발생하여 지내던 중 최근에 증상이 악화되어 2004. 9. 30. 청구인 병원에 입원하여 2004. 10. 7. 제3-4요추 척추후궁절제술, 후방고정술 및 골편절채술을 시행하면서 척추경 나사 6개, Rod 2개 및 인조골(Bone chip) 30cc를 사용하였다. (나) 청구인이 이 건 환자의 수술에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 심사청구하자, 피청구인은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.)에 의거 인조뼈는 수술이 용이하고 2차 감염을 줄일 수 있는 장점이 있으며 기존의 인조뼈에 비하여 적절한 크기와 형태로 선택사용이 용이하고 Autograft 채취에 의한 이환율을 줄일 수 있을 뿐만 아니라 회복기간을 단축할 수 있는 장점이 있어 인정하되, 그 인정범위는 골 결손부위가 너무 커서 자가골만으로 결손부위가 교정되지 않는 경우나 자가골 이식이 곤란한 경우에 한하여 별도 산정할 수 있는바, 청구인이 제출한 자료를 검토한 결과 이 건 환자의 경우 자가골로도 충분한 양을 채취할 수 있다고 사료되며 통상적인 경우보다 특별하게 자가골이 현저히 부족한 상태라고 볼 수 없으므로 골 결손이 크지 않은 2분절 수술에서 사용한 인조골 30cc에 대한 의료급여비용 63만 2,060원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2005. 2. 14. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 5. 12. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (다) ○○위원회의 인조골(Bone chip)인정기준에 의하면 동종골, 이종골, 합성골은 자가골 이식이 곤란한 경우나 골결손 부위가 너무 커서 자가골만으로 결손부위가 교정되지 않는 경우에 한하여 산정한다라고 규정되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 인조골의 인정범위는 골 결손부위가 너무 커서 자가골만으로 결손부위가 교정되지 않는 경우나 자가골 이식이 곤란한 경우에 한하여 별도 산정할 수 있는바, 청구인이 제출한 자료를 검토한 결과 이 건 환자의 경우 자가골로도 충분한 양을 채취할 수 있다고 인정되고 통상적인 경우보다 특별하게 자가골이 현저히 부족한 상태라고 볼 수 없다는 이유로 골 결손이 크지 않은 2분절 수술에서 사용한 인조골 30cc에 대한 의료급여비용 63만 2,060원을 감액조정한 것으로서 이 건 의료급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 행하였다고 보기는 어렵고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.