의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 "만성골수성백혈병"을 앓고 있던 환자인 청구외 장○○에게 투여한 "시너시드주 0.6×1, 1.8×10"에 대한 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 2. 20. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 감액조정하였고 이에 청구인은 2004. 3. 19. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2004. 5. 27. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 이 건 환자인 청구외 장○○은 장기간의 Steroid(스테로이드) 사용 및 진균성 부비강염, 흡인성 폐렴, 바이러스성뇌증 등의 중증감염의 기왕력이 있는 상태였고 이에 대해 부분적인 해결 후에도 확실한 Fever Focus(열이 나는 원인)를 찾지 못한 상태에서 Urine Culture(소변배양검사)상 VRE(반코마이신에 저항성인 엔테로코쿠스균)가 동정(발현)되었고 이후로도 불명열이 지속되면서 f/u(추후관찰한) Urine Culture상 VRE가 계속 동정되어 감염내과 협의진료후 VRE에 의한 요로감염(UTI)에 준하여 시너시드를 사용하면서 Foley Remove(소변줄제거) 및 1인실 격리를 시행하게 되었으며, 비록 고시에서 인정[blood 및 무균적체액(CSF 뇌척수액, ascites 복수, pleural effusion 늑막삼출액)에서 반코마이신 저항성인 Enterococcus faecium(엔테로코쿠스 포시움)이 증명된 경우]하고 있는 경우의 검체범위를 벗어나 Rectal(직장) 및 Urine(소변), Coccyx Pressure Sore(천골욕창)에서 동정된 VRE에 대해 시너시드를 사용했으나 이미 알려진 바와 같이 시너시드는 현재 문제균주인 반코마이신에 내성을 가진 장구균(VRE)에 의한 감염증을 치료하는 유일한 약제로 지정고시된 항생제이고, 또한 VRE의 감염경로를 확인하기 위하여 시행한 연구에서 보면 VRE 감염이 있었던 환자들의 변 검체의 96%에서 위장관에 군집되어 있던 균주의 내인성 감염 또는 다른 환자나 병원직원등 병원환경으로부터의 전파가 주요 전파경로로 밝혀지고 있으며 위험인자로 VRE의 위장관 군집 및 광범위항생제의 사용, 악성종양 등의 중증 기저질환이 있거나 장기입원이 필요한 경우, Central Line, Urinary Catheter(소변카테터) 등의 침습적 조작 및 반코마이신의 사용 등을 들 수 있는데 이 건 환자는 이와 같은 위험요인을 모두 가지고 있는 상태에서 Rectal Swab(직장스웹)에서 균이 동정되어 이미 VRE에 노출되었다는 것을 증명하고 있을 뿐만 아니라 Catheter를 이용해 무균적으로 채취한 소변검사에서도 같은 균이 동정되고 있으므로 이와 같은 상황을 고려할 때 고시사항에 제한되어 있다는 이유로 분명한 감염증에도 사용할 수 없다는 것은 적절하지 아니하므로 이를 고려하지 아니한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 시너시드주에 대하여 보건복지부고시에서 정하고 있는 blood 및 무균적체액(CSF, ascites, pleural effusion 등)에서 반코마이신 저항성인 Enterococcus faecium이 증명된 경우의 검체범위를 벗어난 Rectal 및 Urine의 검체는 무균적인(Aseptic) 검체가 아니며 오염된 검체에서 분리된 오염균의 감수성검사는 잘못된 항생제 선택으로 이어질 수 있으므로, 무균적체액(Aseptic Body Fluid)에서 Enterococcus faecium이 나오면 이를 감염원이라 볼 수 있으나 무균적체액이 아닌 곳에서 나온 균주는 일반적으로 감염원으로 인정하기 곤란하므로 이 건 환자에게 투여한 "시너시드주 0.6×1, 1.8×10"에 대한 비용을 감액조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 의사처방, 협의진료기록, 경과기록, 퇴원요약, 청구명세서처리현황, TEXT검사결과, 재심접수 및 색인내역등록, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지, 의료급여진료비심사결과통보서, 중앙심사평가조정위원회 심사사례 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 "만성골수성백혈병"을 앓고 있던 환자인 청구외 장○○에게 투여한 "시너시드주 0.6×1, 1.8×10"에 따른 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2004. 2. 20. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2004. 3. 19. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2004. 5. 27. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (나) 이 건 환자인 청구외 장○○은 1999년 6월 만성골수성백혈병으로 진단된 이후 2000년 11월 동종골수이식을 받고 외래 진료를 받던 중 2003년 2월 부위감각상실 및 오른쪽 하지 쇠약으로 입원하여 포진에 의한 바이러스성 뇌증 및 부비강염, 만성 이식편 대 피이식체병(GVHD)에 대하여 장기 치료를 받은 상태였으며 2003년 8월부터 Fiver(열) 및 발작증상이 진행되면서 패혈성 Shock에 대한 치료를 받았고 이후에도 Central Line Infection(MRCNS), 폐렴 등이 지속되면서 퇴원할 수 있는 건강상태가 되지 않아 Supportive Care(보존적 치료)를 하던 중 2003. 10. 13., 2003. 10. 19. 혈액배양검사에서 균이 발현되지 않았으나 2003. 10. 13. Urine Culture(소변배양검사)에서 VRE가 동정되었고 Foley Catheter(소변줄)를 제거한 후인 2003. 10. 16., 2003. 10. 18.- 10. 20. Urine Culture에서 VRE가 동정되었고 2003. 10. 25. Rectal Swab(직장스웹)에서 VRE가 동정된 상태에서 2003. 10. 24.부터 2003. 11. 3.까지 서너시드주를 사용하였으나 면역력이 떨어진 상태에서 기저질환 및 합병증이 해결되지 아니하여 2004. 2. 26. 사망하였다. (다) 보건복지부고시(고시 제2003-11호, 2003. 2. 21.)에 의하면, "quinupristin150mg,dalfopristin350mg주사제(품명 : 시너시드주)" 투여의 요양급여 인정기준은 아래와 같다. - 적응증 : Blood culture(혈액배양검사) 및 무균적체액(CSF 뇌척수액, ascites 복수, pleural effusion 늑막삼출액 등)에서 반코마이신 저항성인 Enterococcus faecium(엔테로코쿠스 포시움)이 증명된 경우 - (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자는 Rectal Swab(직장스웹)에서 균이 동정되어 이미 VRE에 노출되었다는 것을 증명하고 있을 뿐만 아니라 Catheter(카테터)를 이용해 무균적으로 채취한 소변검사에서도 같은 균이 동정되고 있으므로 고시사항에 제한되어 있다는 이유로 분명한 감염증에도 이 건 환자에게 시너시드주를 사용할 수 없다는 것은 적절하지 아니하므로 이를 고려하지 아니한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면 청구인이 이 건 환자인 청구외 장○○에 대하여 실시한 Urine Culture(소변배양검사) 및 Rectal Swab(직장스웹)에서 VRE(반코마이신에 저항성인 엔테로코쿠스균)가 동정(발현)되었을 뿐 보건복지부고시가 시너시드주의 투여를 인정하고 있는 Blood culture(혈액배양검사) 및 무균적체액(CSF 뇌척수액, ascites 복수, pleural effusion 늑막삼출액 등)에서 반코마이신 저항성인 Enterococcus faecium(엔테로코쿠스 포시움)이 증명된 바 없는 점, 보건복지부고시에서 정하고 있는 검체범위를 벗어난 Rectal(직장) 및 Urine(소변)의 검체는 무균적인(Aseptic) 검체가 아닐뿐더러 위 소변 등 오염된 검체에서 분리된 오염균의 검사는 잘못된 항생제 선택으로 이어질 수 있는 점 등을 종합적으로 고려하여 볼 때, 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없다고 할 것이므로 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.