의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 범뇌하수체기능저하증으로 진단된 황○○(여, 49세)에게 투여한 "노디트로핀주"에 대한 의료급여비용 40만 6,600원이 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2005. 2. 14. 그 비용을 감액조정하여 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2005. 5. 31. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 환자 황○○은 ○○의료원에서 뇌하수체저하증으로 진단되어 "노디트로핀주"를 투여받던 자로서 청구인의 병원에서 2001년과 2003년 뇌하수체 자극검사를 시행한 후 범뇌하수체기능저하증으로 확진되어 노디트로핀주를 계속 투여하여 왔는바, 투여를 중지할 경우 환자는 즉각적으로 무력증, 피로감, 우울증을 호소하므로 위 환자에 대한 약제의 사용은 꼭 필요하였는바 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 2001년 시행한 복합뇌하수체자극검사상 성장호르몬 결핍이 있고 황○○의 FT4가 0.96으로 뇌하수체 기능저하증임은 확인되나, 위 검사상 TSH가 자극되는 것으로 보아 기능저하증이 뇌하수체가 원인이 되어 나타난 것은 아닌 것으로 판단되고 성장호르몬 외 타 호르몬결핍증이 확인되지 아니하므로 성장호르몬제요양기준 고시의 진단기준에 적합하지 아니하므로 노디트로핀주 4×1개를 심사조정 한 것은 타당하다고 주장한다. ※ FT4 - 갑상샘, 뇌하수체와 관련된 호르몬 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 진료소견서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 황○○은 2004년 당시 49세의 여자환자로서, 청구인의 병원에서 2001년과 2003년 호르몬 검사를 실시하여 범뇌하수체기능저하증의 병명으로 2004. 6. 28.과 2004. 7. 26. 및 2004. 11. 19. 노디트로핀주를 투여받았다. (나) 청구인이 이 건 환자의 치료에 사용한 노디트로핀주 4×1개에 대한 2004년도 7월분의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2005. 2. 14. 의료급여비용 40만 6,600원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 하자, 피청구인은 2005. 5. 31. 성인기 개시형 결핍증에 노디트로핀주를 투여할 시에는 성장호르몬 대체요법을 시작하기 전에 시상하부 또는 뇌하수체질환 등에 의한 2차적 성장호르몬 결핍증과 적어도 한 가지 이상의 다른 호르몬 결핍증이 진단되어야 하고, 적절한 대체요법을 받고 있는 경우에 인정하도록 하고 있는바, 이 건 치료는 위와 같은 기준에 해당하지 아니하여 청구인의 이의를 인정할 수 없다는 이유로 기각결정을 하고 이를 청구인에게 통지하였다. (다) 노디트로핀주에 대한 식품의약품안전청의 의약품분야 제품정보 및 성장호르몬제에 대한 보건복지부고시 제2004-13호에 의하면, 위 약품은 동결 건조된 백색분말의 주사용 용제로서 two dynamic test에 의해 확진된 성장호르몬 결핍증을 가진 성인의 성장호르몬 대체요법으로 사용되며 성인기 개시형 결핍증 유형 환자의 경우 성장호르몬 대체요법을 시작하기 전에 적절한 대체요법에 부가적으로 시상하부 또는 뇌하수체 장애에 의한 2차적 성장호르몬 결핍증과 적어도 한 가지 이상의 다른 호르몬 결핍증(프롤락틴 제외)을 갖고 있어야 하고, 진단기준으로 성장호르몬 분비 자극검사를 실시하여 인슐린부하검사(ITT), GHRH자극검사, L-dopa자극검사, arginine자극검사, clonidine자극검사, 글루카곤 중 최소한 2가지 이상의 검사를 시행하여 자극된 최대혈청 성장호르몬 농도가 5ng/ml 이하로 진단된 경우나 ITT를 한 경우에는 1가지 검사만으로도 최대 혈청 성장호르몬 농도가 5ng/ml 이하인 경우 인정한다고 되어 있고 동 인정기준 외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인이 부담하도록 하고 있다. (라) 2005. 1. 24. ○○조정위원회는, 청구인의 사례에 대하여 다음과 같이 결정하였다. - 사례설명 및 결정사항 - 23세때 뇌종양으로 수술 받고, 2001년 4월에 시행한 복합뇌하수체자극검사 상 성장호르몬 결핍증이 확인되었으며 FT4가 0.96으로 갑상샘기능저하증이 확인되나, 자극 검사상 TSH가 자극되는 것으로 보아 뇌하수체가 원인이 아닌 것으로 판단됨. 따라서, 성장호르몬 외에 다른 호르몬 결핍증이 확인되지 아니하는바, 성장호르몬제의 요양급여기준(보건복지부고시 제2004-53호)에 부합되지 않으므로 이 건에 투여한 성장호르몬은 인정하지 아니한다. (마) 담당의사는 환자가 범뇌하수체기능저하증으로 확진된 후 부신피질호르몬, 갑상선호르몬, 여성호르몬 및 성장호르몬을 투여하고 있던 중 2004년 10월 뇌하수체호르몬 검사와 급속 ACTH 자극검사를 실시하여 위 병명의 증세가 여전히 지속되고 있음을 확인하였고 성장호르몬을 중지할 경우에는 바로 극심한 무기력증, 피로감, 우울증을 호소하다가 다시 투여하는 경우에는 상기 증상의 완전한 회복을 보이는바, 환자의 증상이 성장호르몬 결핍으로 인한 것일 가능성이 높고 동 호르몬의 계속적인 투여가 필요하므로 의료급여비용 삭감은 부당하다고 소견을 기재하였다. (바) 2001. 4. 13.자 복합뇌하수체자극검사 결과보고서에 의하면, 다음과 같은 결과가 기재되어 있다. FT4 : 0.96, T3 : 97, IGF-1 : 124.7 (사) 2003. 2. 5.자 복합뇌하수체자극검사 결과보고서에 의하면, 다음과 같은 결과가 기재되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목 및 다목, 제6호가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 환자 황○○이 2001년과 2003년 뇌하수체 자극검사를 시행한 후 범뇌하수체기능저하증으로 확진되어 노디트로핀주를 계속 투여하여 왔는바, 투여를 중지할 경우 환자는 즉각적으로 무력증, 피로감, 우울증을 호소하므로 위 환자에 대한 약제의 사용은 타당하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 성장호르몬제 요양기준상 노디트로핀주와 같은 성장호르몬은 시상하부 또는 뇌하수체 질환 등에 의한 2차적 성장호르몬 결핍증과 한 가지 이상의 다른 호르몬결핍증이 진단되는 경우 요양급여비용을 인정하게 되어 있고, 황○○의 FT4가 낮은 수치를 기록한 사실은 인정되나 복합뇌하수체자극검사상 TSH가 자극되고 다른 호르몬의 결핍도 보이지 아니하여 위 인정기준에 부합하지 아니하는 점 등에 비추어 볼 때 청구인이 이 건 환자에 대하여 노디트로핀주 4×1개를 투여한 것은 노디트로핀주의 용량 및 용법에 맞지 아니하게 처방한 것이므로 청구인이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.