의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은, 청구인이 김○○의 난소암을 치료하기 위하여 2003년 5월부터 2003년 9월까지 하이캄틴주 항암화학요법을 시행한 후, 2003. 10. 21. 골반 CT결과상 간의 다발성 작은 결절들의 변화가 없다고 확인되고, 종양표지자 검사의 일종인 2003. 10. 29.자 CA125검사에서 56.69U/ml의 수치가 나왔으므로 이는 부분관해(partial response)가 아닌 악화된 상태이므로 2003. 11. 19. 이후 항암치료를 할 때에는 하이캄틴주 항암화학요법을 시행하지 아니하였어야 함에도 불구하고 7회 내지 9회의 하이캄틴주 항암치료를 시행하였다는 이유로 이에 소요된 급여비 123만 6,805원을 삭감하자, 청구인은 2004. 7. 15. 이의신청을 하였고, 이에 대하여 피청구인은 2004. 10. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 김○○의 난소암에 대한 항암치료를 하기 위하여 2003년 5월부터 2003년9월까지 하이캄틴주 항암치료를 한 결과 컴퓨터 조영촬영상 호전되었으나, 2003. 10. 29. CA125 검사 결과 수치가 56.69U/ml됨에 따라 7회 내지 9회의 하이캄틴주 항암치료를 하였고 그 결과 상태가 호전되었음이 수치로 확인되고 있음에도 하이캄틴주 항암치료에 소요되는 의료비를 감액한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 식품의약품안전청장이 허가한 하이캄틴주는 표준화학요법에 실패한 전이성 난소암의 치료에 사용되도록 되어 있는데 이 약을 투여하기 전에 환자들의 호중구수는 1,500cell/m㎥, 혈소판수는 100,000cell/m㎥ 이상이어야 하고, 1일 1.5㎎/㎡ 씩 30분 이상 5일간 3주 간격으로 정맥 내에 투여하여야 하며, 종양의 진전이 없을 경우 종양반응이 지연될 수 있으므로 최소한 4코스 이상의 투여가 권장되고, 난소암에 대한 임상시험에서 반응이 나타난 시간이 9～12주였으며, 이 약 투여 중 중증의 호중구 감소증이 나타날 경우 그 다음 코스에서는 용량을 0.25㎎/㎡ 감량하여 투여하거나 6일째 되는 날(이 약의 투여 종료 후 24시간)부터 다른 약을 투여할 수 있도록 되어 있다. 나. 보건복지부 고시 제2001-73호 항암제의 요양급여기준에 의하면, 항암제의 투여기간은 기본적으로 6회까지 인정하고, 종양의 크기가 50% 이상 감소되고 새로운 종양이 발생하지 않는 상태가 1달 이상 지속되는 등의 부분관해(partial response)을 보이는 경우에는 3회를 추가 인정하도록 되어 있는데 청구인은 부분관해를 보이지 않고 있음에도 하이캄틴주 항암화학요법을 3회 추가하였으므로 이는 과잉급여에 해당된다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 의료보호비용심사결과통보서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 김○○(67세)의 난소암을 치료하기 위하여 1998년 9월에 양측 난관-난소절제술 및 복식전 자궁절제술을 시행하였고, 2001년 10월～12월에 탁솔주 및 카보플라틴으로 3차례 항암화학요법을 시행하였으며, 2002년7월～2003년1월에 2차 항암화학요법인 탁소텔주 및 카보플라틴을 9회 시행하였다. (나) 청구인은 2003년 5월부터 김○○에 대하여 하이캄틴주 항암화학요법을 시행하였던바, CA125의 수치의 변화는 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=115930375"> </img> (다) 청구인이 2003. 10. 21. 김○○에 대하여 실시한 골반 CT결과에 의하면, 간의 다발성 작은 결절들의 변화는 나타나지 아니한 것으로 되어 있다. (라) 청구인은 2003. 11. 19.부터 김○○에 대하여 7～9회 하이캄틴주(4㎎ 0.5×4, 1×1), 조프란주(8㎎ 1×1), 조프란정(8㎎ 2×1) 등의 항암화학요법을 시행하였다. (마) 청구인이 위 김○○의 의료급여비에 대한 심사청구를 하자 피청구인은 2004. 4. 20. 청구한 의료급여비 중 하이캄틴주(4㎎ 0.5×4, 1×1)와 관련된 의료급여비 123만 6,805원을 감액하였고, 청구인은 2004. 7. 15. 이의신청을 하였으며, 피청구인은 2004. 10. 13. 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여 비용심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항의 규정에 의하면 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실을 종합하여 보면, 피청구인은 청구인이 제출한 김○○의 진료내역을 검토한 결과 2003. 10. 21. 골반 CT결과상 간의 다발성 작은 결절들의 변화가 없다고 확인되었고, 종양표지자 검사의 일종인 CA125검사에서 그 수치가 47.8U/ml(2003. 9. 26. 검사)에서 56.69U/ml(2003. 10. 29. 검사)로 상승되었으므로 2004. 11. 19. 이후 항암치료를 할 때에는 하이캄틴주 항암화학요법 이외의 항암요법을 시행했어야 함에도 불구하고 계속하여 하이캄틴주 항암화학요법을 시행하였다는 이유로 이에 소요된 급여비 123만 6,805원을 삭감하였던바, 이는 청구인이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여를 하였다고 할 수는 없을 것이므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.