의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 이○○(59세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 우측 경ㆍ비골 원위부 관절내 분쇄골절(Rt. tibio fibular distal intra- articular comm.fx)의 진단하에 골절부위의 관혈적 정복 후 내고정기구(one third tubular plate 1개, cortical screw 6개)를 이용한 체내금속고정술을 시행하면서 체외금속고정술을 시행하였다는 이유로 피청구인에게 수술료 및 시술에 사용된 수술재료대 등에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 2004. 4. 22. 이 건 환자의 수술 전ㆍ후 방사선 촬영상 전위 또는 함몰이 심한 관절내 골절로 보기 어렵다는 등의 이유로 체외금속고정술과 관련된 재료대(Multiple ring external fixator foot set 1개, Straight wire bayonet 6개, Cortical half pin 2개)에 대한 의료급여비용 184만 8,880원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 5. 10. 이의신청을 하자, 피청구인이 2004. 9. 21. 청구인에 대하여 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자의 골절양상은 족관절부의 외과 분쇄골절과 함께 경골원위부의 분쇄골절로 pilon골절양상으로 AO분류상 ⅢC형에 해당되고 ⅢC형의 골절치료방법은 여러 가지가 있으나 현재 외과골절의 금속판고정과 외고정술을 이용한 방법이 보편화되어 있고, 이 건 환자의 경우 족관절부 관절내 골절은 컴퓨터단층촬영(CT)상 확인해야 하나 환자의 경제적 사정으로 컴퓨터단층촬영(CT)을 할 수 없었으며, 시술당시 직접 골절양상과 범위를 보았을 때 외고정술이 가장 적합한 시술방법으로 판단되어 시술한 것이므로, 청구인이 이 건 환자에 대하여 시행한 체외금속고정술의 수술재료대를 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인은 이 건 환자의 경우와 같이 Pilon골절양상으로 AO분류상 ⅢC형에 해당되는 경우에는 현재 외과골절의 금속판고정과 외고정술을 이용한 방법이 보편화되어 있고, 이 건 환자의 경우 환자의 경제적 사정상 컴퓨터단층촬영(CT)을 시행할 수 없었으며, 시술당시 직접 이 건 환자의 골절양상과 범위를 보았을 때 외고정술이 가장 적합한 시술방법으로 판단되어 시술한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 이 건 환자에 대한 의사소견서 및 방사선촬영 판독결과 등 관련자료를 면밀히 검토한 결과 이 건 환자의 수술 전ㆍ후 방사선필름상 전위 또는 함몰이 심한 관절내 골절로 볼 수 없어 pilon 골절양상으로 AO분류상 ⅢC형에 해당된다는 청구인의 주장을 인정할 수 없고, 이 건 환자는 의료급여 1종 수급자로 진료상 필요하여 컴퓨터단층촬영을 할 경우 별도의 본인부담금이 없어 환자의 경제적 사정으로 컴퓨터단층촬영을 할 수 없었다는 청구인의 주장 또한 인정할 수 없으며, 체외금속고정술은 골절부위를 직접 보면서 골절양상과 범위를 볼 수 있는 수술이 아니므로 수술실에서 직접 골절양상과 범위를 보았을 때 체외금속고정술이 가장 적합한 시술방법이었다는 청구인의 주장도 받아들이기 어려우므로, 청구인이 이 건 환자에 대하여 시행한 체외금속고정술의 수술재료대를 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2004년 2. 5. 청구인 병원에 입원하여 2004. 2. 6. 우측 경ㆍ비골 원위부 관절내 분쇄골절 진단하에 관혈적 정복 후 내고정기구를 이용한 체내금속고정술과 함께 외고정기구를 이용한 체외금속고정술을 시술받고 2004. 2. 29. 퇴원하였다. (나) 청구인이 이 건 환자에 대하여 시행한 체외금속고정술에 사용한 수술재료(Multiple ring external fixator foot set 1개, Straight wire bayonet 6개, Cortical half pin 2개)에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 4. 22. 이에 대한 의료급여비용 184만 8,880원을 감액조정하였고, 청구인이 2004. 5. 10. 이에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인 소속 진료심사평가위원회는 2004. 9. 15. 이 건 환자의 방사선촬영상 전위 또는 함몰이 심한 관절내 골절로 볼 수 없어 pilon 골절양상으로 AO분류상 ⅢC형에 해당된다는 청구인의 주장을 인정할 수 없어 체외금속고정술이 필요한 경우로 보기 어렵다는 등의 이유로 체외금속고정술 및 재료대는 인정하지 아니한다고 결정하였고, 이에 따라 피청구인은 2004. 9. 21. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (다) 진료심사평가위원회의 2003. 8. 18.자 결정사항에 의하면, 체외금속고정술의 인정기준은 다음과 같다. -다 음- 마. 골절 - 관절 내 분쇄골절(Intra-articular comm.Fx :knee, ankle, wrist, elbow) - 간부의 분쇄골절, 개방성 골절에 선별적으로 시행시 (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자의 경우와 같이 골절양상이 AO분류상 ⅢC형에 해당되는 경우에는 현재 외과골절의 금속판고정과 외고정술을 이용한 방법이 보편화되어 있고, 시술당시 직접 이 건 환자의 골절양상과 범위를 보았을 때 외고정술이 가장 적합한 시술방법으로 판단되어 체외금속고정술을 시행하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 수술 전ㆍ후 방사선촬영상 전위 또는 함몰이 심한 관절내 골절로 볼 수 없어 pilon 골절양상으로 AO분류상 ⅢC형에 해당되는 것으로 보기 어렵다 할 것이므로, 청구인이 이 건 환자에 대하여 체외금속고정술을 시행한 것은 바람직한 진료로 보기 어려워 청구인이 이 건 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.