의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 흉통과 호흡곤란으로 내원하여 치료를 받은 조말초(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 불안정성 협심증의 진단하에 풍선 카테터(Ballon Cathether) 2개 및 Cypher 스텐트 1개를 사용하여 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 5. 14. 청구인이 이 건 환자에게 시술한 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 조정하고 풍선 카테터(Balloon Catheter) 1개 및 Cypher 스텐트 1개가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 청구인이 청구한 금액 중 371만711원을 감액조정하자, 이에 불복한 청구인이 2004. 7. 23. 이의신청을 제기하였으나, 피청구인은 2004. 11. 25. 청구인의 이의신청에 대하여 기각결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 흉통 및 호흡곤란으로 내원한 이 건 환자에게 불안정성 협심증의 진단하에 관상동맥 조영술을 시행한 결과, 좌전하행지 중위부에 99% 협착이 있어 1.5×20mm 풍선 카테터와 2.5×15mm 풍선 카테터로 각각 확장한 후 C Type 혈관박리와 잔여협착이 50% 이상이 있어 Cypher 스텐트(2.5×18mm)로 스텐트삽입술을 시행하였는바, 의사소견서에서 보듯이 이 건 환자의 경우에는 좌전하행지 중위부에 심한 석회화 병변(99%)에 Guide Wire 통과후에 2.5mm 풍선 카테터가 통과되지 않아 1.5mm 풍선 카테터로 확장한 후 2.5mm 풍선 카테터를 사용하였으며 두 풍선 카테터간의 크기 차이도 1.0mm이며 경피적관상동맥확장술을 시행한 결과 C Type 혈관박리 및 50% 이상의 잔여협착이 발생하여 스텐트 삽입이 꼭 필요한 타당한 진료이므로 의료비용을 삭감한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 좌전하행지 중위부에 99% 협착이 있어 1.5×20mm 풍선 카테터와 2.5×15mm 풍선 카테터로 다단계 시술을 하였다며 풍선 카테터 2개를 인정해야 한다고 주장하나, 시술기록지 및 영상자료를 살펴보면 좌전하행지의 원위부는 1.5×20mm 풍선 카테터로 확장하였고, 중위부는 2.0×15mm 풍선 카테터로 확장하였으나 C Type 혈관박리가 발생하여 Cypher 스텐트(2.5×18mm)를 삽입한 후에 2.5×10mm 풍선 카테터로 다시 확장하여 10% 미만의 잔여협착으로 좌전하행지의 시술을 마쳤는바, 스텐트 삽입술 후에 사용한 2.5×10mm 풍선 카테터는 현기준으로는 인정기준이 없으며 청구인이 다단계로 사용했다고 주장하는 2.5×15mm 풍선 카테터는 사용한 기록이 없으므로 풍선 카테터 2개 중 1개는 심사조정한 점, 청구인이 원위부에는 1.5×20mm 풍선 카테터를 사용하고 중위부에는 2.0×15mm 풍선 카테터를 사용하여 0.5mm의 차이가 나는 것으로 확인되므로 다단계 Ballooning은 보건복지부 고시에서 1.0mm의 차이가 나는 경우에 인정하도록 규정하였으므로 인정할 수 없는 점, 전체적으로 미만성이며 협착이 심한 좌전하행지의 변병에 삽입한 약물방출 스텐트인 Cypher 스텐트는 치료 특성상 병변을 충분히 Cover하여야 함에도 불구하고 영상자료를 살펴보면, 부분적으로 짧게 삽입된 스텐트로서, 스텐트를 삽입한 윗부분 및 아랫부분의 잔여병변이 그대로 남아 있으므로 동시술과 같은 경우에 재협착이나 재시술의 확률이 상당히 높으므로 이는 고가의 재료로 충분한 효과를 내지 못한 시술로 판단되는 점 등을 고려할 때 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판점검소견 및 심사결정서, 이의신청결정서, 시술기록지, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 66세의 여성으로 뇌경색, 고혈압, 당뇨로 치료받고 있던 환자로 청구인 병원에 내원하기 1개월 전부터 흉통 및 호흡곤란이 있어 개인병원에서 관찰하다가 증상이 악화되어 2004. 2. 16. 청구인 병원에 내원하여 불안정성 협심증 진단하에 관상동맥조영촬영을 시행한 결과, 좌전하행지의 근위부에 75% 협착, 중위부에 99% 협착, 원위부에 구경이 불규칙한 미만성 병변이 있어, 담당의사가 좌전하행지의 원위부는 1.5×20mm 풍선 카테터로 확장하였고, 중위부는 2.0×15mm 풍선 카테터로 확장하였으나 C Type 혈관박리가 발생하여 Cypher 스텐트(2.5×18mm)를 삽입한 후에 2.5×10mm 풍선 카테터로 다시 확장하여 10% 미만의 잔여협착으로 좌전하행지의 시술을 마쳤다. (나) 청구인이 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 관련 자료를 검토한 결과 청구인이 이 건 환자에게 시술한 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 조정하고 풍선 카테터(Balloon Catheter) 1개 및 Cypher 스텐트 1개가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2004. 5. 14. 청구인이 청구한 금액 중 371만711원을 감액조정하였고, 이에 불복한 청구인이 2004. 7. 23. 이의신청을 제기하였으나, 피청구인은 2004. 11. 25. 미만성 혹은 본발성인 좌전하행지 병변에 초점 스텐트(diffuse LAD lesion focal stent)는 효과적이지 않고, 우관상동맥 원위부는 미만성이고 거의 완전 협착에 가까우므로 스텐트(distal RCA diffuse near total obstruction stent)는 효과적이지 않아 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 통보하였다. (다) 2002. 2. 8. 중앙심사평가조정위원회의 행정해석에 의하면, 좌전하행지 중위부에 90%의 협착이 있고 좌전하행지 원위부에 99%의 협착이 있어 각각 2.75mm와 2.25mm의 풍선 카테터를 이용하여 경피적관상동맥확장술을 시행한바, 좌전하행지 원위부는 재협착율이 높아 일반적으로 경피적관상동맥확장술을 시행하지 않는 것이 바람직하므로 좌전하행지 원위부 협착부위에 사용한 2.25mm의 풍선 카테터는 인정하지 아니한다고 기재되어 있으며, 2004. 5. 3. 중앙심사평가조정위원회의 행정해석에 의하면, LAD에 total occlusion이 있어 풍선확장술 후 잔존협착이 68%있으면서 coronary dissection이 발생하여 스텐트 1개를 삽입한 경우로 의사소견서상에는 스텐트삽입 직상부위 병변은 경미한 잔존협착으로 잔존박리가 아니라고 하였으나, 요양기관에서 제출한 coronary angiogram 영상자료를 검토한 결과 스텐트가 삽입된 직상부위에 dissection이 남아 있어 불충분한 시술로 판단되므로 기심사대로 경피적관상동맥확장술로 인정하며 재료대(스텐트 1개)는 인정하지 아니한다고 기재되어 있다. (라) 보건복지부장관의 고시 제2001-43호에 따른 경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준을 보면, 풍선확장카테터(Balloon Dilatation Catheter)와 풍선확장카테터 삽입용 G-wire : PCTA용 풍선카테터는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 좌ㆍ우관상동맥에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관 굵기가 1.0mm 차이 나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일 부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술 할 때 구경이 1.0mm 이상 차이 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 풍선카테터와 G-wire는 2개까지 인정하되 접촉풍선기법(Kissing Balloon Technique)시에는 혈관 굵기에 관계없이 2개 인정한다고 되어 있고, Guiding Catheter는 풍선카테터와 달리 좌ㆍ우측용이 별도로 정해져 있어, 좌ㆍ우측 각각 사용하여야 하므로 좌우측 부위별로 1개씩 인정한다고 기재되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1의 규정에 의하도록 되어 있고, 별표 1의 제1호 다목 및 제4호에 의하면, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 「약사법」 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있는바, (나) 청구인이 좌전하행지 중위부에 99% 협착이 있어 1.5×20mm 풍선 카테터와 2.5×15mm 풍선 카테터로 다단계 시술을 하였다며 풍선 카테터 2개를 인정해야 한다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 좌전하행지의 원위부는 1.5×20mm 풍선 카테터로 확장하였고, 중위부는 2.0×15mm 풍선 카테터로 확장하였으나 C Type 혈관박리가 발생하여 Cypher 스텐트(2.5×18mm)를 삽입한 후에 2.5×10mm 풍선 카테터로 다시 확장하여 10% 미만의 잔여협착으로 시술을 마쳤는바, 청구인이 원위부에는 1.5×20mm 풍선 카테터를 사용하고 중위부에는 2.0×15mm 풍선 카테터를 사용하여 0.5mm의 차이가 나는 것으로 확인되므로 보건복지부장관의 고시 제2001-43호에 따른 경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준상의 "동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일 부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술 할 때 구경이 1.0mm 이상 차이 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 풍선카테터와 G-wire는 2개까지 인정"하는 경우에 해당하지 않는 점, 스텐트 삽입술 후에 사용한 2.5×10mm 풍선 카테터는 현기준으로는 인정기준이 없으며 청구인이 다단계로 사용했다고 주장하는 2.5×15mm 풍선 카테터는 사용한 기록이 없으므로 피청구인이 풍선 카테터 2개 중 1개를 심사조정한 점, 전체적으로 미만성이며 협착이 심한 좌전하행지의 변병에 Cypher 스텐트를 삽입하였으나 스텐트를 삽입한 윗부분 및 아랫부분의 잔영병변이 그대로 남아 있고 이와 같은 경우에 재협착이나 재시술의 확률이 상당히 높으므로 피청구인이 고가의 재료로 충분한 효과를 내지 못한 시술로 판단하여 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 조정한 점 등을 고려할 때 이 건 시술이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법의 진료라고 보기 어렵고, 달리 피청구인의 이 건 심사나 결정에 오류가 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.