의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 말기신질환으로 식물인간 상태인 김△△(여, 만32세, 이하 "이 건 환자"라 한다)의 전반적인 상태와 합병증으로 인하여 장기간의 집중 치료실 관리가 필요하였고 보호자들이 입원 치료를 통한 경과 호전을 원하고 있다는 이유로 입원료에 대한 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 식물인간 상태인 경우 장기간 요양하여야 한다는 점을 생각한다면 계속해서 입원치료를 하는 것은 무리가 있고 혈액투석이나 물리치료는 외래 통원 치료가 원칙이라는 이유로 2004. 11. 1. ～ 2004. 11. 30.간의 입원료 중 의학관리료(40%) 37만 9,560원을 심사조정하고 청구인에게 2005. 6. 24. 이를 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 만성신부전증 진단 후 혈액투석을 받아오다가 2004년 신이식을 하였으나 수술 직후 초급성 거부반응으로 이식신을 적출하였고, 이 상태에서 인공호흡기와 모니터 장착으로 중환자실 치료를 시작하여 이후 원인 미상의 뇌손상으로 인하여 뇌기능이 완전히 소실되었으며, 이후 호흡상태는 회복되어 인공호흡기를 제거하였으나 이식신을 적출한 후 복강내 감염을 해결하기 위하여 재수술을 시도하였고, 복강내 혈종 일부를 제거하였지만 수술 부위에서의 혈액과 분비물의 누출이 있어 장기간 수술 부위를 개구한 채로 기계적인 흡인 배출을 유지한바, 위와 같이 전반적인 환자의 상태와 이식과 관련된 합병증 등으로 장기간의 집중 치료실 관리가 부득이하게 필요하였고, 일반 병실로 옮긴 후에도 인식 기능이 소실된 상태로 사지마비 등 식물인간으로서 경관 급식, 기도흡인, 물리치료 및 혈액투석 등을 하고 있으나 호전이 미미한 상태이며, 보호자들이 입원치료를 통한 경과 호전을 원하고 있어 계속적인 입원진료를 행하였으므로 재심사를 바란다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자는 혈액투석과 물리치료를 주로 시행하고 있고 활력징후 또한 안정적이며 별다른 증상의 변화가 없으므로 식물인간 상태인 것 이외에는 전반적인 상태변화 기록이나 악화 소견 등의 거의 확인되지 않고 특별한 증상변화나 응급 상황 발생이 없는 고정된 환자 상태에서는 장기간 입원진료보다 가정간호서비스를 통한 계속적인 치료와 관리를 하도록 권고하고 있으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 입ㆍ퇴원기록, 경과기록지, 간호처치기록지, 이의신청에 대한 결정의 통지, 소견서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 만성신부전증 진단 후 혈액투석을 받아오던 자로서 2004. 4. 8. 신이식을 하였으나, 수술 직후 초급성 거부반응으로 2004. 4. 17. 이식신을 적출한 상태에서 인공호흡기와 모니터 장착으로 중환자실 치료를 시작하여 이후 원인 미상의 뇌손상으로 인하여 뇌기능이 완전히 소실되었고, 이후 호흡상태는 회복되어 인공호흡기를 제거하였으며, 2004. 7. 17. 일반병실로 전원하여 혈액투석, 비위관 영양, 기도흡인, 물리치료 등을 시행한 기록이 확인된다. (나) 청구인 소속 의사의 소견서에 의하면, 이 건 환자는 말기신부전으로 혈액투석 치료 중에 신장이식을 원하여 2004. 4. 8. 신장이식 수술을 시행하였으나, 급성 거부반응 소견이 있어 OKT3를 사용하였고 호전 소견이 없던 중에 갑작스런 심정지 및 의식소실이 발생하여 중환자실 치료를 시작하였으며, 2004. 4. 17. 이식신 적출술을 시행하였고, 적출부위 염증이 지속되어 수차례 수술 및 처치를 시행하였으며 이후 호전이 있었으나, 현재까지도 환자의 인지기능은 소실된 상태이고 사지마비 등 식물인간 상태로서 기도 흡인, 물리치료 등을 하고 있으나 호전은 미미한 상태이며 보호자들이 입원치료를 통한 경과 호전을 원하고 있고, 보호자들의 자발적인 가정간호가 어려운 형편이라고 기록되어 있다. (다) 청구인이 이 건 환자에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 12. 30. 이 건 환자가 입원한 2004. 11. 1. ～ 2004. 11. 30.까지 30일간의 의학관리료에 대하여 감액조정하였고, 이에 청구인이 2005. 3. 28. 이의신청을 하자, 피청구인이 2005. 6. 24. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (라) 보건복지부고시(고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.)에 의하면, 입원료 세부항목의 의미는 다음과 같다. 1) 입원환자 의학관리료 : 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접 행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접 행위 포함 2) 입원환자 간호관리료 : 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용 뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등의 비용 포함 3) 입원환자 병원 관리료 : 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리 비용 등), 시설 감가상각비 등 포함 (사) 진료심사평가조정위원회의 2000. 12. 4. 결정에 의하면, 기타 뇌내출혈(ICH), RA 등의 상병으로 장기 입원 진료한 사례는 진료내역을 참조해 볼 때, Supportive care 외에는 특별한 내역이 확인되지 않고, 의사소견서상 빈번한 요로감염, 부비동염으로 간헐적인 항생제 치료를 행하고 있다고 하였으나 4 ～ 5년간의 장기 입원은 과하다고 사료되므로 주 1회 외래재진진찰료로 인정하도록 하며, 장기입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이고, 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분 조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 2000. 4. 1. 수가 개정 전 항목별 차지비율을 참조하여 의학관리료 30% 또는 의학관리료 30% + 간호관리료 25%로 사례별로 심사하도록 한다고 되어 있다. (마) 중앙진료심사평가조정위원회에서는 2002. 10. 27. 다음와 같이 결정하였다. - 「요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 기준 및 방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복·통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 되므로 진료내역을 참조하여 아래와 같이 심사하도록 함 - - 아 래 - 1) A 사례 : 우측중대뇌동맥경색증으로 2001. 7. 30. 처음 입원 후 2001년 12월 진료분인 동건은 의사소견서상 뇌경색의 재발 가능성 등으로 입원을 하였다고 하나, 진료내역을 참조할 때 motor weakness(운동약화), dysarthria(눌어증) 등은 남아 있으나 stable(안정적인)한 상태이고 물리치료 외에는 별다른 치료 내역이 확인되지 아니하므로 입원환자의 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. 2) B 사례 : 만성신부전증, 당뇨병 등으로 2001. 5. 15 처음 입원 후 2002년 1월 진료분인 동 건은 진료내역을 참조할 때 Hemorrhoid bleeding(지출혈)이 있다고는 하나, 이에 대한 처치 등 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. 3) C 사례 : 뇌경색증 등으로 2001. 9. 11. 처음 입원 후 2001년 12월 진료분인 동건은 의사소견서상 욕창치료를 위해 장기입원하였다고는 하나, 환자상태 변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치 이외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 다목, 제6호 가목의 규정에 의하면, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하고, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 된다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자는 인식 기능이 소실된 상태로 사지마비 등 식물인간으로서 경관 급식, 기도흡인, 물리치료 및 혈액투석 등을 하고 있으나 호전은 미미한 상태이고 보호자들이 입원치료를 통한 경과 호전을 원하고 있어 입원료 중 의학관리료(40%)의 심사조정은 부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 이 건 의료급여비용을 감액조정한 30일(2004. 11. 1. ～ 2004. 11. 30.) 동안 이 건 환자는 혈액투석과 물리치료를 주로 시행하고 있고, 활력징후 또한 안정적이며, 별다른 증상의 변화는 없으므로 식물인간 상태인 것 이외에는 전반적인 상태 변화 기록이나 악화 소견 등이 거의 확인되지 않고 특별한 증상변화나 응급적인 상황발생이 없는 점, 고정된 환자 상태에서는 장기간 입원진료보다 가정간호서비스를 통한 지속적인 치료와 관리를 하도록 중앙진료심사평가조정위원회에서 권고하고 있는 점 등을 고려해 볼 때 이 건 환자에 대한 30일(2004. 11. 1. ～ 2004. 11. 30.)동안의 의학관리료는 인정하기 어려운 점, 그 외에 달리 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정이 보이지 아니하는 점 등을 종합적으로 고려할 때, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.