의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 신이식술 후 급성거부반응을 보인 김○○을 2004년 7월 중환자실에서 9일간 입원치료하고 피청구인에게 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 9. 17. 이 건 환자에 대한 집중치료실입원료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 9일의 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 조정하면서 이에 대한 의료급여비용 28만 2,150원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 3. 10. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 김○○은 2004년 신이식술을 실시한 후 거부반응으로 이식신장을 적출한 자로서, 적출 후 뇌기능소실상태, 호흡곤란, 복강내 혈종과 감염으로 인한 발열 지속의 패혈증 상태를 보이고, 복강내 감염을 해결하기 위하여 재수술을 실시하였으나 수술부위에서 혈액과 분비물의 누출이 있어 기계적인 흡인 배출을 유지하는 상태였는바, 장기간의 집중적인 관리가 불가피하였으므로 피청구인이 이에 대한 비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자의 경우 2004. 4. 8. 신장이식 이후 거부반응으로 2004. 4. 17. 이식신을 적출수술한 사실은 인정되나, 이 건 청구분인 2004년 7월의 경우, 2004. 7. 2. 일반병실 전원 예정으로 보호자에게 교육을 실시하였고, 2004. 7. 9. 김○○을 일반병실로 전원하였으며, 지속적인 활력징후 체크에서 2004. 7. 2.의 발열소견을 제외하고는 활력징후가 안정적이며 혈액투석을 주 3회로 실시하고 침상물리치료를 받는 등 김○○을 집중치료실에서 치료가 필요한 상태로 판단하기에는 무리가 있으므로 2004. 7. 1.부터 2004. 7. 9.까지의 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 중앙진료심사평가위원회 결정사항, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 이의신청결정서, 간호기록지, 경과기록지, 중환자실기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 김○○은 2004년 당시 32세의 여자환자로서 2004. 4. 5. 입원하여 2004. 4. 8. 신이식술을 시행하였으나 급성거부반응을 일으켜 2005. 4. 17. 이식신장 적출술을 실시하였고, 입원일인 2004. 4. 5.부터 2004. 7. 9.까지의 기간 중 90일을 집중치료실에서 치료하였다. (나) 관련자료에 의하면, 주치의는 환자 김○○이 신장 이식 수술을 한 후 급성거부반응을 보이므로 OKT3를 사용하였으나 호전이 없던 중에 환자가 갑자기 의식소실이 발생하여 중환자실 치료를 시작하였고, 적출술 후 인지기능은 소실된 상태이며, 사지마비, 식물상태로서 물리치료, 기도 흡인을 하고 있으나 호전은 미미한 상태라고 소견을 제시하였고, 청구인은 2004. 7. 1.과 2004. 7. 4.에 각각 매 2시간, 매 4시간 마다 활력징후를 체크한 후 병상에서 물리치료를 실시하였고, 2004. 7. 2, 2004. 7. 5, 2004. 7. 7, 2004. 7. 9.에는 혈액투석을 실시하였으며, 2004. 7. 10. 김○○을 일반병실로 이동시켰다. (다) 중앙분과위원회의 1994. 9. 29.자 결정사항에 의하면, 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요한 환자 등을 관리하는 곳이라고 되어 있다. (라) 진료심사평가위원회의 2002. 12. 23.자 결정사항에 의하면, 집중치료실입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정 인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 곳에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우에 산정할 수 있는바, 관련기록상 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우라고 보기 곤란한 경우에는 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 인정한다고 되어 있다. (마) 청구인이 피청구인이게 김○○의 2004년 7월 집중치료실 입원진료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 9. 17. 청구인이 김○○에게 시행한 집중치료실입원료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 9일의 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 조정하면서 이에 대한 의료급여비용 28만 2,150원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 12. 13. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 3. 10. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하도록 하고 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 하고 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호, 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사하는 경우 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식과 기왕의 결정사항에 근거하여 그 적합여부를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 관련 자료를 종합하여 보면, 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요한 환자 등을 관리하는 곳으로서, 집중치료실입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관ㆍ종합병원ㆍ병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인, 소아환자 또는 신생아를 위 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 하고 있는바, 김○○의 경우 활력징후 등이 안정적이고 침상물리치료를 하고 있는 등 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태라고 판단하기에는 무리가 있고, 환자의 상태가 혈액투석을 하고 침상물리치료를 하고 있는 상태인 경우에는 일반병실입원실에서도 충분히 진료할 수 있음에도 집중치료실에 입원시켜 치료한 사실에 따라 9일간의 집중치료실입원료가 감액조정된 것으로 보이며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 어떤 잘못이 있다고 볼 만한 사정이 있는 것도 아니므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.