의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 2003년 9월 급성골수성백혈병으로 진단받아 2004. 5. 11. 청구인 병원에서 비혈연간 제대혈 이식을 시행받은 박○○(9세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에게 투여한 스포라녹스주(Itraconazole Ⅳ)에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 2004. 7. 17. 위 스포라녹스주는 기존 유사 항진균제인 훈기존주사(Amphotericin B)로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 요양급여를 인정하고 있는바, 훈기존주사(Amphotericin B)를 2일 투여하고 스포라녹스주로 변경 투여할만한 근거가 없다는 이유로 의료급여비용 119만 5,820원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 7. 17. 이의신청을 하자 피청구인이 2004. 12. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 2003년 9월 급성골수성백혈병으로 진단받아 2004. 5. 11. 청구인 병원에서 비혈연간 제대혈 이식을 시행받은 이 건 환자에 대하여 이식 전처치 이후 범혈구감소증(pancytopenia) 소견이 나타났고, 이식 후 1일째부터 절대 호중구(neutrophil:포식세포작용이 두드러지고 급성 염증에서 중심적 구실을 하는 중성친화성 백혈구) 수가 500/㎣ 이하로 감소하면서 열이 지속되기 시작하여 이식 후 6일째부터는 항생제를 투여하기 시작하였으며, 열이 계속되고 아구창(oral thrush)이 있어 2004. 5. 18. 훈기존주사(Amphotericin B)를 투여하였는데 투여 이후 오한, 발열이 심하게 나타났으며 이전부터 지속되던 발열의 지속시간이 더 길게 나타나고, 지속적인 호중구감소 상태와 구강점막염이 관찰되는 상태여서 항진균제의 투여가 반드시 필요한 상황이었으나, 훈기존주사(Amphotericin B)의 투여가 불가하여 스포라녹스주(Itraconazole Ⅳ)를 투여하였는바, 피청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 스포라녹스주(Itraconazole Ⅳ)에 대한 의료급여비용을 감액한 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이에 대하여 다음과 같이 주장한다. 가. 「요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표1에 의하면, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 하고, 다만 안정성ㆍ유효성 등이 이는 의약품으로서 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 경우에는 허가사항의 범위를 초과하여 처방ㆍ투여할 수 있다고 되어 있고, 스포라녹스주(Itraconazole Ⅳ)에 대한 보건복지부 고시(고시 제2003-45호, 2003. 8. 22.)에 의하면, 기존 유사 항진균제인 훈기존주사제(Amphotericin B)로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인이 부담하도록 한다고 되어 있다. 나. 이 건 환자에 대한 전반적인 진료내역을 살펴보면, 이 건 환자가 호중구감소증(neutropenia) 상태에서 열이 나자 청구인은 2003. 5. 18.부터 2일간 훈기존주사(Amphotericin B)를 투여하기 시작하였고, 3일째부터는 2단계 약제인 스포라녹스주사(Itraconazole Ⅳ)를 투여하였는바, 소견서상 아구창(oral thrush)이 있었다고 하나, 진료기록부에는 이와 같은 사실이 확인되지 아니하고 훈기존주사(Amphotericin B)를 2일만 투여한 후 약물에 대한 신장기능 장애나 약물에 대한 부작용이 있다고 판단하는 것은 곤란하며, 청구인이 제출한 의료기록에서 훈기존주사(Amphotericin B)를 사용할 수 없는 경우를 확인할 만한 기록이 없을 뿐만 아니라, 기존 유사 항진균제인 훈기존주사(Amphotericin B)의 투여가 불가능한 경우란 훈기존주사(Amphotericin B)를 투여한 후에도 병변이 진행된 치료불응성인 경우를 의미하나 병변의 진행정도를 확인할 만한 기록이나 검사 등이 없으므로 스포라녹스주(1× 10개)에 대한 의료급여비용을 감액한 이 건 처분은 타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 청구서, 답변서 및 이의신청결정통지서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인 병원의 소아과의사 정○○의 소견서에 의하면, 이 건 환자는 2003년 9월 급성골수성백혈병으로 진단받고 일차 관해(일시적으로 호전되거나 경감되는 것)상태에서 2004. 5. 11. 본원에서 비혈연간 제대혈 이식을 시행받은 자로서, 이식 전 전 처치 이후 범혈구감소증(pancytopenia) 소견이 나타났고 이식 후 1일째부터 절대적인 호중구(neutrophil:포식세포작용이 두드러지고 급성 염증에서 중심적 구실을 하는 중성친화성 백혈구) 수가 500/㎣ 이하로 감소하면서 열이 지속되기 시작하여 이식 후 6일째부터 항생제를 투여하기 시작하였으며, 열이 계속되고 아구창(oral thrush)이 있어 2004. 5. 18. 항진균제인 Amphotericin B를 투여하였으나, 투여 후 오한, 발열이 심하게 나타났으며 이전부터 지속되던 발열의 지속시간이 더 길게 나타났고, 지속적인 호중구감소증(neutropenia) 상태와 구강점막염(oral mucositis)이 관찰되는 상태에서 항진균제 투여가 반드시 필요하였으나, Amphotericin B 투여가 불가하여 스포라녹스주(Itraconazole Ⅳ)를 투여하였다고 되어 있다. (나) 진료기록부에 의하면, 이 건 환자에 대하여 Amphotericin B 투여 후 경과 관찰기록 또는 이와 관계된 진료기록은 기재되어 있지 아니하고 위 주사제에 대하여 환자가 특별한 내성반응을 나타낸다든지 계속 사용이 불가능하다는 특이한 병변에 관한 기록은 확인되지 아니한다. (다) 투약기록에 의하면, 2004. 5. 18.～ 2004. 5. 19. 2일간 Amphotericin B를 투여하였고, 2004. 5. 19.～ 2004. 5. 30. 10일간 스포라녹스주(Itraconazole Ⅳ)를 투여하였다. . (라) 청구인이 피청구인에게 스포라녹스주 투여에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 2004. 7. 17 위 스포라녹스주는 기존 유사 항진균제인 Amphotericin B로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 요양급여를 인정하고 있는바, Amphotericin B를 2일 투여하고 스포라녹스주로 변경 투여할만한 근거가 없다는 이유로 의료급여비용 119만 5,820원을 감액조정하였고, 청구인은 2004. 9. 13. 위 의료급여감액조정처분에 대한 이의신청을 제기하였다. (마) 피청구인의 2004. 12. 24.자 이의신청결정서에 의하면, 스포라녹스주에 대한 보건복지부 고시(고시 제2003-45호, 2003. 8. 22.)에 의하면, 기존 유사 항진균제인 Amphotericin B로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 요양급여를 인정하고 있으므로 청구인의 제출 자료를 검토한 결과 1차 항진균제인 Amphotericin B를 2일 사용 후 변경한 스포라녹스주는 변경할 만한 사유 및 진료내역이 확인되지 아니하므로 이의를 인정할 수 없다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표1의 제1호 가목 및 다목, 제3호의 가목(2)의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법· 용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여 하여야 한다고 규정되어 있으며, 스포라녹스주(Itraconazole Ⅳ)에 대한 보건복지부 고시(고시 제2003-45호, 2003. 8. 22.)에 의하면, 기존 유사 항진균제인 훈기존주사제(Amphotericin B)로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인이 부담하도록 한다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자의 경우 지속적인 호중구감소증(neutropenia) 상태와 구강점막염(oral mucositis)이 관찰되는 상태에서 항진균제 투여가 반드시 필요하였고, 유사 항진균제인 Amphotericin B 투여가 불가하여 스포라녹스주(Itraconazole Ⅳ)를 투여하였다고 주장하나, 청구인이 제출한 의료기록에 Amphotericin B를 투여한 이후 진행된 병변을 확인할 만한 기록이나 검사 등이 없고 약물에 대한 신장기능 장애나 약물에 대한 부작용 등이 확인되지 아니한 상태에서 청구인이 이 건 환자에게 Amphotericin B를 2일만 투여한 후 바로 스포라녹스주(Itraconazole Ⅳ)를 10일간 변경 투여하였는바, 위와 같은 상태가 스포라녹스주(Itraconazole Ⅳ)에 대한 요양급여가 인정되는 요건인 유사 항진균제로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우에 해당한다고 보기 어려운 점, 청구인이 위와 같은 요양급여 인정요건을 갖추지 아니한 상태에서 상대적으로 고가인 스포라녹스주(Itraconazole Ⅳ)를 투여한 의료 행위가 경제적으로 비용효과적인 방법으로 필요ㆍ적절하게 행하였다고 보기 어렵다고 할 것이고, 이 건 요양급여심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 점 등에 비추어 볼 때, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.