의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 2004. 5. 12. "불안정형 협심증"으로 입원하여 치료를 받고 있던 이○○에 대하여 경피적 관상동맥스텐트삽입술을 시행하는 과정에서 시행한 약물용출 스텐트(Cypher stent)와 Taxus stent 각각 1개가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2004. 7. 17. 그 의료급여비용 465만 3,630원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 10. 11. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 1. 10. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 환자 이○○에게 풍선확장술을 시행하였으나 충분한 내경을 얻을 수 없었고, 잔여협착이 50% 이상 되었는바 약물용출 스텐트의 사용이 잔여협착을 해결하고 흉통을 진정시키기 위한 가장 효과적인 방법이었으며, 가는 혈관에도 약물용출 스텐트를 사용하는 것이 재협착을 줄이는 효과적인 방법이라는 연구결과도 있으므로, 이○○에게 사용한 스텐트의 의료급여비용을 감액한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이○○는 82세의 고령인 환자로서 기관지 천식, 뇌경색 및 심장의 3혈관 폐쇄 질환 등 위험인자를 많이 지니고 있었고, 청구인이 스텐트를 사용한 혈관은 가늘고 혈류흐름이 원활하지 않은 곳이며, 현재 약물용출 스텐트에 대한 기준은 정해진바 없으나 가늘고 혈류흐름이 원만하지 않은 혈관은 재협착의 확률이 높으므로 관상동맥확장술이나 스텐트삽입술을 시행하지 않는 것이 보편적인바, 청구인의 스텐트 사용은 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 시술로 판단되므로 좌전하행지와 좌회선지 원위부에 삽입한 스텐트 2개를 심사조정한 것은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준(보건복지부고시 제2000-41호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 담당의소견서, 입원기록지, 이의신청서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청결정통지서, 중앙분과위원회 심사사례 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이○○는 2004년 당시 82세의 여자환자로서 2004. 5. 12. "불안정성 협심증"을 병명으로 입원하여 2004. 5. 15. 퇴원하였다. (나) 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 의하면, 청구인은 환자 이○○에 대하여 2004. 5. 13. 관상동맥조영술을 실시하였는바, 좌전하행지 중위부에 미만성의 완전폐색이 있어 풍선확장술을 시행하였음에도 잔여협착이 48%에 이르므로 Cypher stent(2.75×28)를 삽입시술하였고, 좌전하행지 원위부에 관상의 부분폐쇄병변이 있어 풍선확장술을 시행하였으나 역시 42%의 잔여협착이 있어 Taxus stent(2.5×20)를 사용하였으며, 좌회선지 원위부에 관상의 70-80%가 협착되어 있으므로 풍선확장술을 시행한 후 잔여협착이 50%인 상태에서 Cypher stent(2.75×18)을 사용하였고, 예전에 경피적 혈관성형술을 시행한 적 있는 우관상동맥 중위부에는 60-70%의 재협착병변이 있는 것이 관찰되었고, 피청구인은 Cypher stent와 Taxus stent를 각각 1개씩 심사조정하였다. (다) 담당의사는 피청구인이 가는 혈관에 시행되는 스텐트 시술은 재협착률이 높으므로 모든 가는 혈관에 스텐트를 시술하는 것은 적절하지 않다는 이유로 청구인의 의료급여비용청구를 삭감하였으나, 약물용출 스텐트(Cypher stent)가 나온 이후 행해진 연구에 의하면 가는 혈관에도 풍선확장술을 시행하는 것보다는 약물용출 스텐트를 시술하는 것이 재협착을 줄이는 효과적인 방법이라고 알려졌고, 이○○의 경우 풍선확장술을 하였음에도 충분한 내경을 얻을 수 없었으며 잔여협착이 50%이상이 있는바 약물용출스텐트 삽입 이외에 이를 해결하고 통증을 없애기 위한 다른 치료방법이 없었으므로 stent를 심사조정한 결정은 재고되어야 한다고 의견을 기재하였다. (라) 2002. 2. 8. ○○분과위원회의 결정사항에 의하면, 경피적 관상동맥확장술시 풍선카테터 및 스텐트 인정여부에 대한 유사사례에서 통상 2.5mm 이하의 작은 관상동맥의 경피적관상동맥확장술 또는 스텐트 삽입술은 재협착률이 높으므로 모든 작은 혈관에 이와 같은 시술을 하는 것은 타당하지 않으나 가는 혈관이라도 박리 또는 석회화가 있거나, 다른 관상동맥혈관이 모두 폐쇄되어 있는 경우 등에는 스텐트삽입술을 선택적으로 실시하는 것이 바람직하다고 판단하고 ① 우관상동맥 중위부에 100% 협착이 있어 풍선확장술을 시행하고, 80%의 협착이 있는 좌전하행지 원위부는 풍선확장술을 시행한 뒤 잔여협착이 있어 스텐트를 시행한 사례에서, 우관상동맥의 완전폐색은 있으나 좌회선지 혈관은 석회화되고 있고 좌전하행지 원위부에 박리문제가 없으므로 스텐트 삽입술을 행하는 것보다는 추적검사하는 것이 바람직하다고 판단되므로 스텐트삽입술을 인정하지 아니하였다. ② 좌전하행지 중위부와 원위부에 각각 90%, 99%의 협착이 있어 풍선확장술을 시행한 사안에서, 원위부는 재협착률이 높아 일반적으로 경피적관상동맥확장술을 시행하지 않는 것이 바람직하므로 원위부 협착부위에 사용한 풍선카테터는 인정하지 아니한다고 판단하였다. ③ 좌전하행지 근위부와 좌회선지 원위부에 각각 92%, 88%의 협착이 있어 각각에 스텐트를 삽입한 사안에서, 좌전하행지 근위부는 혈관직경이 2.54mm로 작은 혈관이나 부위가 몸쪽이며 석회화가 심하므로 풍선확장술 후 67%의 잔여협착이 있는 곳에 사용된 스텐트삽입술은 인정하되, 좌회선지 원위부의 혈관은 너무 작고 재협착률이 높으므로 이에 대한 스텐트삽입술은 인정하지 아니하였다. (라) 한편, 보건복지부장관의 고시 제2001-43호에 따른 경피적혈관내 금속스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준은 다음과 같다. ① 적응증 : 경피적 혈관성형술 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄, 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35% 이상인 경우, 경피적 혈관성형술 후 재협착 병변, 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변, 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ② 인정갯수 : 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 100% 본인 부담으로 함. ③ 혈관크기 : 혈관의 직경이 2.5㎜ 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection(박리)이 심하거나 잔여협착이 35% 이상인 경우에는 2.5㎜ 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 "불안정성 협심증"의 병명을 가진 환자 이○○가 좌전하행지 중위부와 원위부, 좌회선지 원위부, 우관상동맥 중위부에 협착이 심하여 풍선확장술을 시행하였음에도 잔존협착이 존재하는바 스텐트를 삽입시술하였고, 작은 혈관에도 약물용출 스텐트를 사용하는 것이 더 효과적인 방법이라는 연구결과가 있음에도 스텐트 2개를 삭감한 피청구인의 이 건 처분이 부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이○○는 82세의 고령인 환자로서 약물용출 스텐트의 치료효과에 대한 연구결과가 제출되고 있기는 하나 이에 대한 확립된 기준이 없고, 가는 혈관에는 시술 후에도 재협착률이 상당히 높아 관상동맥확장술이나 스텐트삽입술을 시행하지 않는 것이 일반적인 점에 비추어 볼 때, 청구인의 이○○에 대한 약물용출 스텐트 시술과 Taxus stent 시술은 고가의 재료대로 충분한 효과를 낸 비용효과적인 치료라고 보기 어려우므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.