의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 급성심근경색증으로 진단되어 청구인 병원에 입원한 조○○에게 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하고, 그 의료급여비용을 피청구인에게 심사청구하자, 피청구인은 경피적관상동맥스텐트삽입술은 경피적관상동맥확장술로 인정하고 수술재료(stent 1개)의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 의료급여비용 183만 3,079원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 12. 12. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 조재특은 복부 종괴를 주호소로 본원에 내원하여 시행한 검사상 내벽의 혈종을 동반한 대동맥류를 진단하였고 수술가능성 여부를 확인하기 위하여 관상동맥조영술을 시행한 결과 우관상동맥 중위부의 80% 협착, 좌회선지 근위부의 완전폐쇄를 확인하였고, 우관상동맥 근위부부터 원위부까지 범발성 병변이 보이긴 하였지만 혈전 파열이 동반되어 있어 선택적으로 우관상동맥 중위부의 중재적 시술이 불가피하였던점, 1차 풍선확장술을 시행하였고 풍선확장술 후에도 병변부위가 불안정하였으며 잔여협착이 55%가 되어 스텐트 삽입을 하였고 시술 중 활력징후가 불안정하며 환자가 고령이라 남은 병변의 시술을 병행할 수 없어 일단 시술을 마치고 중환자실로 입실하여 경과를 관찰하였던 점 등에 비추어 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 전반적인 진료내역과 관상동맥조영촬영 영상자료(Cd Film) 등을 종합하여 살펴볼 때, 조○○에게 청구된 경피적관상동맥스텐트삽입술과 stent 1개에 대한 의료급여비용을 심사 조정한 이 건 처분에 불복하는 청구인의 주장은 이유 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 심사청구사유서, 입ㆍ퇴원기록지, 진료내역설명서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자인 조○○은 73세 남자 환자로 내원 10일 전부터 복부에서 종괴가 촉지되었으나 동통은 없어 2005. 5. 7. 입원하여 2005. 5. 10. 관상동맥조영술을 시행한 결과 우관상동맥 중위부에 80%의 협착이 있어 205×20mm Balloon으로 풍선확장술을 시행한 수 55%의 잔여협착이 발생하여 4×15mm stent 1개를 삽입하였다. (나) 피청구인은 청구인의 위 조○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 경피적관상동맥스텐트삽입술은 경피적관상동맥확장술로 인정하고 수술재료(stent 1개)의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 의료급여비용 183만 3,079원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 12. 12. 청구인에 대하여 동 건은 우관상 동맥 근위부부터 원위부까지는 길고 범발성인 병변으로 중위부에만 짧게 스텐트를 삽입하는 것은 병변의 충분한 커버가 이루어질 수 없고, 근위부에서 원위부까지 혈류의 흐름에도 큰 도움이 될 수 없으며 중위부에만 짧게 스텐트를 삽입한 것은 재협착이나 재시술의 확률이 상당히 높으므로 고가의 재료를 이용하여 충분한 비용ㆍ효과를 내지 못한 것으로 사료된다는 이유로 청구인의 이의신청을 기각하는 이 건 처분을 하였다. (다) 진료심사평가위원회는 2004. 7. 19. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술시 스텐트인정기준에 대하여 아래와 같이 결정하였다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=126447349"></img><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=126447351"> </img> (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 우관상 동맥 근위부부터 원위부까지는 길고 범발성인 병변으로 중위부에만 짧게 스텐트를 삽입하는 것은 병변의 충분한 커버가 이루어질 수 없고, 근위부에서 원위부까지 혈류의 흐름에도 큰 도움이 될 수 없으며 중위부에만 짧게 스텐트를 삽입한 것은 재협착이나 재시술의 확률이 상당히 높으므로 고가의 재료를 이용하여 충분한 비용ㆍ효과를 내지 못한 것으로 사료되어 경피적관상동맥스텐트삽입술 수술재료(stent 1개) 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 치료재료대(Cypher Stent 1개)에 대한 의료급여비용을 감액조정하였는 바, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될 만한 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.