의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 남○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 도수정복 및 금속외고정술을 시행하고 관련 금속외고정술, 재료대, Half pin 4개 및 C-Arm형 영상증폭장치이용료에 대한 의료급여비용을 청구하자 체외금속고정기기를 이용하여 체외금속고정술을 한 사실을 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 133만5,247원을 감액조정하였는바, 이에 대해 청구인은 이의신청을 하였으나 피청구인은 2005. 10. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 넘어져 발생한 좌측 하퇴부의 통증과 부종으로 인하여 "좌측 하퇴부 경골 간부 나선형 골절 및 비골 근위부 골절"진단 하에 2004. 12. 3. "도수 정복 및 금속외고정술"을 받은 자로서, 내원 당시 골절부위가 덜그럭거릴 정도의 심한 불안정성으로 고통을 호소하였으며 이는 불안정성 골절이며 ‘정복이나 정복의 유지가 어려운 골절’에 해당하여 "도수 정복 및 금속외고정술"을 실시하였음에도 불구하고 피청구인은 과잉 진료라며 체외금속고정기기를 이용하여 체외금속고정술을 한 사실을 불인정하고 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 이 건 환자의 경골 간부 나선형 골절 및 비골 근위부 골절은 확인되나 골간인대의 손상은 확인되지 않으며 전위정도가 경도이고 각형성과 단축도 미미한 점 등을 고려할 때, 비관혈적 핀고정술(closed pinning)과 캐스트(cast)로도 충분한 치료효과를 얻을 수 있음에도 불구하고 체외금속고정술을 시행한 것은 적정한 진료라고 보기 어려우므로 청구인의 주장은 이유 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 심사기준내역, 행정심판 점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2004. 12. 2. 넘어져 발생한 좌측 하퇴부의 통증과 부종으로 내원하여 "좌측 하퇴부 경골 간부 나선형 골절 및 비골 근위부 골절" 진단을 받았고, 청구인은 2004. 12. 3. 이 건 환자에게 도수정복 및 금속외고정술을 시행하였다. (나) 청구인은 2005. 1. 12. 이 건 환자의 수술에 대한 의료급여비용청구를 하였다. (다) 진료심사평가위원회는 체외금속고정술의 시술기준을 다음과 같은 경우에 인정하고 있다. ○ 왜소증 및 사지부동에 실시한 골연장술시 - 왜소증 : "기질적 왜소증에 실시한 사지골연장술의 급여 인정범위(요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 제2000-73호)에 해당되는 경우 - 사지부동 : 좌ㆍ우 길이 차이가 상지는 6㎝이상, 하지는 3㎝이상인 경우 ○ 골 및 연부조직의 기형 및 결손 ○ 악성종양 절제술, 만성골수염 등으로 인한 골소실 ○ 후 외상성 및 후 감염성 골단판 손상 ○ 골절 - Intra-articular comm.Fx (knee, ankle, wrist, elbow) - 간부의 분쇄골절, 개방성 골절에 선별적으로 시행시 ○ 불유합 및 부정유합 ○ 관절고정술에 선별적으로 시행시 (적용일 2003. 9. 1. 진료분부터) (라) 진료심사평가위원회에서 2006. 2. 28. 이 건 환자에 대한 방사선 필름을 살펴본 결과, 청구인이 주장하는 바와 같이 "정복이나 정복의 유지가 어려운 골절"에 해당한다면 그에 대한 증명이 있어야 함에도 그러한 증명이 없고, 이 건 환자의 경골 간부 나선형 골절 및 비골 근위부 골절은 전위정도가 경도이며 각형성과 단축도 미미하며 수술적 적응증(분쇄골절, 개방골절 및 뇌손상)에도 해당하지 않아 체외금속고정술을 시행하는 것은 적절하지 않다고 기재되어 있다. (마) 청구인이 피청구인에 대하여 이 건 환자에게 시술한 척추전후방고정술에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 진료심사평가위원회결정사항 등에 근거하여 체외금속고정술(자-60-1나)은 하퇴골절도수정복술(자-64나)로 조정하고 재료대(External Fixator 1개, Half pin 4개)와 C-Arm형 영상증폭장치이용료를 불인정하고 의료급여비용 133만5,247원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 10. 18. 청구인에 대하여 이 건 환자의 좌측 하퇴부 경골 간부 나선형 골절 및 비골 근위부 골절은 골간인대의 손상이 확인되지 않고 정복이나 정복의 유지가 어려운 경우라고 할 수 없으므로 체외금속고정기기를 이용한 체외금속고정술을 시행하는 것은 적정한 진료로 보기 어렵다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목 및 다목, 제6호가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 좌측 하퇴부 경골 간부 나선형 골절 및 비골 근위부 골절은 진료심사평가위원회의 인정기준에 포함되지 않는 병명인 점, 청구인이 제출한 방사선 필름에 따르면 좌측 하퇴부 경골 간부 나선형 골절 및 비골 근위부 골절은 확인되나 골간인대의 손상은 확인되지 않으며 전위정도가 경도이고 각형성과 단축도 미미한 점 등을 고려할 때 체외금속고정기기를 이용한 체외금속고정술이 반드시 필요한 상황이라고 보이지 않으므로 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.