의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 급성골수성백혈병의 진단 하에 입원한 조○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 혈소판제제(백혈구제거혈소판 447개, 성분채집혈소판 45개)를 투여(이하 "이 건 진료"라 한다)하고 이에 대한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 이 건 진료가 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 백혈구제거혈소판 147개, 성분채집혈소판 2개를 심사조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 7. 20. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 예방적 수혈의 경우는 혈소판 수치를 20,000/mm3을 목표로 하여 수혈하도록 되어 있으나, 이 건 환자와 같이 패혈증과 혈흉 등 활동성 출혈이 계속되고 있어 생명에 위협을 줄 수 있는 경우에는 20,000/mm3을 목표로 하는 것은 위험하고 50,000/mm3 이상을 목표로 하는 것이 필요하며, 과도한 혈소판 수혈을 줄이기 위해 하루 1～2회 일반혈액검사 후 결과에 따라서 수혈하였으므로, 이 건 진료를 과도한 수혈이라고 하여 심사 조정한 것은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 청구인은 환자 상태가 위험하여 혈소판을 다량 수혈하였다고 주장하나, 혈액 수혈은 귀중한 혈액 자원의 공평하고 효율적인 이용 측면에서 불가피하게 선별적으로 시행되어야 하고, 다량 수혈에 대한 진료심사평가위원회의 결정사항은 "혈소판 수혈은 검사결과지상 혈소판 수치 50,000/mm3 이하인 경우 여과백혈구 제거혈소판, 혈소판농축액을 합하여 1일 8개, 20,000/mm3 이하인 경우는 1일 15개까지 인정하고, 성분채집혈소판은 50,000/mm3 이하인 경우 1회, 20,000/mm3 이하인 경우는 2회로 인정한다고 되어 있는바, 이 기준에 따라 과도하게 실행된 수혈에 대해 심사 조정하였으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록, 심사결과통보서, 이의신청결정서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 35세이던 남자 환자로서 2002년 2월 급성골수성백혈병으로 진단받고 유도항암화학요법을 받다가 2002년 6월 동종조혈모세포이식을 받았으나 2004. 10. 5. 호흡곤란과 고열로 다시 입원하여 검사를 받은 결과 재발한 것이 확인되어 관해유도 화학요법 시행을 받았고 이후 중증 혈소판 감소상태에서 다발성 혈종, 위장관 및 경구 출혈, 혈뇨, 혈흉 등의 증상이 지속되자 청구인은 2004. 10. 5.부터 2004. 12. 29.까지 백혈구제거혈소판 447개, 성분채집혈소판 45개를 이 건 환자에게 투여하였다. (나) 청구인이 2004. 12. 8. 이 건 진료와 관련하여 백혈구제거혈소판 447개 및 성분채집혈소판 45개에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2005. 3. 15. 백혈구제거혈소판 147개 및 성분채집혈소판 2개에 대해 심사조정하였다. (다) 청구인이 심사조정결과에 대해 2005. 4. 18. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 7. 15. 이의를 인정할 수 없다고 통보하였으며 청구인은 2005. 7. 20. 동 통지서를 수령하였다. (라) 청구인이 2005. 10. 18. 행정심판을 청구하자, 피청구인은 백혈구제거혈소판 6개를 인정하고, 성분채집혈소판 1개를 추가조정하여, 백혈구제거혈소판 141개와 성분채집혈소판 3개를 심사조정하고, 이에 대한 의료급여비용 573만 2,670원을 심사조정하였다. (마) 보건복지부고시 제2003-83호 (2003. 12. 26)에 의하면 통상 혈소판 수혈은 혈소판 농축액, 혈소판 페레시스 구분없이 혈소판 수치 50,000/mm3 이하로 떨어졌을 때 투여를 원칙으로 한다고 되어 있다. (바) 중앙분과위원회는 2005. 2. 15. 혈소판 수치가 20,000/mm3 이하인 경우에는 혈소판 페레시스(성분채집혈소판) 2회, 또는 여과백혈구제거혈소판은 15개를, 혈소판 수치가 20,000/mm3 ～50,000/mm3인 경우에는 혈소판 페레시스는 1회, 또는 여과백혈구제거혈소판은 8개를 인정한다고 결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에는, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 2005. 2. 15. 중앙분과위원회의 결정사항에 의하면, 혈소판 수치가 20,000/mm3 이하인 경우에는 혈소판 페레시스(성분채집혈소판) 2회, 또는 여과백혈구제거혈소판은 15개를, 혈소판 수치가 20,000/mm3 ～50,000/mm3인 경우에는 혈소판 페레시스는 1회, 또는 여과백혈구제거혈소판은 8개를 인정한다고 되어 있는바, 청구인은 이 기준을 초과하여 혈소판 페레시스 및 여과백혈구제거혈소판을 사용한 사실이 인정되고, 이 건 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 실시한 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없으며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.