의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 불안정성 협심증 등의 진단 하에 입원한 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 cypher stent 1개를 사용하여 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행(이하 "이 건 진료"라 한다)하면서 이에 대한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 인정하고 스텐트 1개를 심사조정하여 263만 2,229원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 5. 12. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 관상동맥조영술상 제1대각분지 중위부에 관상의 중심외 90% 협착, 좌전하행지 중위부에 관상의 중심외 40% 협착을 보여 제1대각분지 중위부에 대해 bare metal stent 시술을 하였으나, 이것이 역행적으로 혈관박리를 일으켰고 좌전하행지 근위부에 연무상태와 90%까지의 협착을 유발하여, 관상동맥 내에 나이트로글리세린주를 수차례 투여하였으고 병변이 점점 진행되면서 흉통이 유발되어 풍선확장술을 실시하였으나 혈관박리가 잔존한 채 잔여 협착이 50% 이상 보여 결국 cypher stent를 좌전하행지 근위부에 삽입하였는바, 이와같은 임상적 상황에서 cypher stent의 사용은 적절하였다고 판단되므로, 의료급여비용을 삭감한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 청구인은 제1대각분지에 혈관박리가 발생하여 좌전하행지 쪽으로 혈관박리가 진행되면서 내경도 좁아져서 cypher stent를 삽입하였다고 주장하나, 전문심사위원이 기관에 제출한 영상자료를 면밀히 검토한 결과 좌전하행지 중위부에 혈관박리가 발생하였는지 여부가 불확실하다고 판단하였는바, 이에 따라 cypher stent 1개를 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 퇴원기록지 등 각종 진료기록, 이의신청결정서, 이의신청서, 심판청구서, 답변서, 심사기준내용(중앙분과위원회) 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 72세이던 남자 환자로서 불안정성 협심증 등의 진단 하에 2005. 7. 26. 입원하였고, 2005. 7. 28. 청구인이 이 건 환자에 대해 관상동맥조영술을 시행한 결과 제1대각분지에 90% 협착, 좌전하행지 중위부에 40% 협착이 확인되어, 전자에 대해서는 풍선확장술을 시행하고 driver stent를 삽입하였는데(이에 대해서는 의료급여비용을 청구하지 아니함), 이 결과로 후자의 부위에 연무상태가 나타나며 구경이 좁아져 후자에 대해서 풍선확장술을 시행하였으나 잔여협착이 50%를 보여 cypher stent를 삽입하였다. (나) 청구인이 2004. 8. 23. 이 건 진료에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 9. 24. 요양급여기준범위를 초과한 진료라는 등의 이유로 cypher stent 1개에 대한 의료급여비용 263만 2,229원에 대해 심사조정하였다. (다) 청구인이 피청구인의 심사조정결과에 대해 2004. 12. 21. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 5. 12. 심사 조정된 stent는 영상자료와 비교할 때 이의를 인정할 수 없다고 통보하였다. (라) 보건복지부장관의 고시 제2001-43호에 따른 경피적 혈관내 금속스텐트 인정기준 중 관상동맥용 기준을 보면, 적응증(경피적 혈관성형술 후 급성폐쇄 혹은 임박 폐쇄, 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35% 이상인 경우, 경피적 혈관성형술 후 재협착 병변, 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변, 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술)에 대한 혈관 금속스텐트는 혈관당 2개 까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당하는 경우 시술료 및 재료대는 본인부담을 100/100으로 하며, 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우 사용함을 원칙으로 하되 폐색이 심하거나 잔여협착이 35% 이상인 경우에는 2.5mm 미만 혈관에 대해서도 인정한다고 되어 있다. (마) 2005. 12. 9. 이 건 진료에 대한 중앙분과위원회의 심사결과에 의하면, 이 건 진료는 불안정성 협심증으로 제1대각분지에 bare metal stent를, 좌전하행지 중위부에 cypher stent를 각각 삽입한 경우로 의사소견서 상 제1대각분지에 혈관박리가 발생하며 좌전하행지 쪽으로 혈관박리가 진행되면서 내경도 좁아져 cypher stent를 삽입하였다고 하나, 청구인이 제출한 관상동맥조영술 영상자료 상 좌전하행지 부위에 혈관박리가 발생하였는지 여부를 판단하기 어려워 전문심사위원이 관련 자료를 면밀히 검토한 후 혈관박리가 확인되는 경우에 인정하기로 하였는데, 전문심사위원 2인은 2005. 12. 13. 영상자료 상 좌전하행지 중위부에 혈관박리 발생여부가 불확실하여 스텐스삽입술을 인정하기 곤란하다고 심사하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에는, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 그런데, 위 인정사실에 의하면, 이 건 진료에 대하여 2005. 12. 9. 중앙분과위원회가 심사한 결과, 청구인이 제출한 관상동맥조영술 영상자료 상 좌전하행지 부위에 혈관박리가 발생하였는지 여부가 불확실하여, 이 건 진료에 대해 의료급여비용을 인정하기 곤란하다고 판단한 사실이 인정되고, 이 건 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 실시한 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없으며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.