의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 허○○의 재발성위암을 치료하기 위하여 투여한 탁솔 주 등에 대한 의료급여비용 666,020원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 7. 26. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 11. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 허○○은 재발성위암으로 1997. 1월 ○○병원에서 위부분절제술을 받은 후 항암화학요법 치료를 받았고, 1999. 8월 폐쇄성 황달로 담관에 스텐트삽입술 시행 후 본원으로 전원되어 항암화학요법 치료를 받은 바 있으며, 2001. 10월 담관염으로 항생제 치료를 받은 바 있고, 2002. 3월 경피적담도배액삽입술 시행 후 지속적으로 배액하며 추적관찰하였으며, 그 후 상기질환으로 2002. 5. 2. - 5. 3. 동안 입원하여 Taxol(탁솔) 항암화학요법 치료를 받은 환자로 abnormal LFT(간기능검사) & jaundice(황달)로 투여용량을 감소(50mg/㎡)하였는 바, 이는 탁솔의 식약청 세부기준에 따라 혈액종양 내과전문의의 판단과 약제의 특성을 고려하여 투여용량이 결정된 것이므로 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 허○○은 재발성위암으로 1997. 1. ○○병원에서 위부분절제술을 받은 후 1999. 10. 26. - 2001. 7. 19.까지 탁소텔 주의 항암요법 22차례, 2001. 8. - 2001. 9.까지 캠푸토 주의 항암요법 3차례, 2001. 10. - 2002. 2.까지 엘록사틴 주의 항암요법 5차례 등 모든 항암화학요법 치료를 받았고, 이 건 입원당시는 폐쇄성 간기능 장애(검사결과 : 빌리루빈 16.3mg/㎖, AST 96u/ℓ, ALT 103u/ℓ, ALP 276u/ℓ, 황달증상)로 인해 항암제 사용의 합당한 적응증이 되지 않고 보전적치료를 함이 타당하며, 또한 위암에 대한 탁솔 주의 식약청 용법ㆍ용량은 175-210mg/㎡이나 간독성의 발생소지를 우려 탁솔 주의 용량을 감량(50mg/㎡)하여 투여함은 탁솔 주의 식약청 허가사항을 참조할 때 항암효과를 기대하기 어렵다고 판단되므로 이에 대한 심사조정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판청구서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 허○○은 45세의 남자환자로서 재발성위암 및 전이성간암 등으로 2002. 5. 2. ～ 2002. 5. 3.까지 청구인의 병원에서 입원치료를 받았다. (나) 청구인이 청구외 허○○의 위 병을 치료하기 위하여 카이트릴 정 1mg, 카이트릴 주 3㎖ 및 탁솔 주 90mg를 투여하였다. (다) 혈액종양 내과의사의 소견서에 의하면, 탁솔의 투여용량 결정에서 심각한 간기능 장애가 있을 때 50mg/㎡까지 용량이 감소 하는 것으로 되어 있으며 환자의 체표면적을 고려하여 90mg으로 용량을 결정하여 투여했다고 기재되어 있다. (라) 피청구인은 청구인이 위 허○○에 투여한 탁솔 주 등 666,020원(카이트릴 정 : 32,314원, 카이트릴 주 : 45,844원, 탁솔 주 : 587,862원)이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 7. 26. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 이에 피청구인이 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 전문위원의 자문을 받아 2002. 11. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (마) 탁솔 주에 대한 식품의약품안정청의 허가사항에 의하면, 위암의 경우에는 175-210mg/㎡을 3시간에 걸쳐 점적정주하고, 적어도 3주간 휴약하며, 이를 반복한다고 되어 있다. (바) ○○위원회의 전문위원의 2003. 2. 28.자 행정심판 점검소견에 의하면, 청구외 허○○은 재발된 위암(전이 간, 복막)으로 1997년부터 탁소텔 주 22번, 캠푸토 주 3회, 엘록사틴 주, 젤로다 정 등 모든 항암제의 치료를 받았으며 현재 간기능 장애(폐쇄성)로 인해 항암제 사용의 합당한 적응이 되지 않고 보전적 치료를 해야 되는 것으로 사료됨. 따라서 간독성의 발생소지로 감량하였다 하나 그런 경우 항암효과를 기대하기는 어렵다고 판단된다고 기재되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한 지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 청구외 허○○이 청구인의 병원에 입원하기 이전에 탁소텔 주 22회, 캠푸토 주 3회, 엘록사틴 주 5회의 총 30회에 걸쳐 항암치료를 받은 후 입원당시 폐쇄성 간기능의 장애로 인하여 더 이상 항암제 사용이 불필요한 상태로 보존적 치료를 함이 타당함에도 불구하고 탁솔 주에 대한 투여기준(175-210mg/㎡)을 위반한 사실이 분명하므로 이는 위 허가사항 및 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.