의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 다발성 척추관 협착증, 척추측만증, 요추불안정증으로 진단되어 청구인 병원에 입원하여 진료를 받던 청구외 우○○에 대하여 추간판제거술을 시행하면서 척추고정재료대(prospace implant cage)를 사용하여 척추후방고정술을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 우○○에게 척추고정재료대(prospace implant cage)를 사용하여 척추후방고정술을 시행한 것은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2003. 3. 27. 척추고정재료대에 대한 의료급여비용 72만5,100원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 5. 31. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 우○○은 차에서 내리면서 주저앉은 후 요통과 좌측 운동신경 약화로 청구인 병원에 내원하여 다발성 척추관 협착증, 척추측만증, 요추불안정증으로 진단되어 청구인이 위 우○○에 대하여 요추 제1-2부위에 척추후궁절제술 및 추간판제거술을 시행하고, 요추 제2-3부위에 척추고정재료대(prospace implant cage)를 사용하여 척추후방고정술을 시행하였는 바, 척추불안정증을 나타내는 다발성공기음영이 요추 전장에서 나타나고, 척수강조영에서는 흉요추부위의 병변이 우측으로 있어 이에 대한 교정이 필요한 상태에서 심한 허리통증과 변형 방사통을 해결하고자 척추후방고정술을 시행하였으므로 이에 사용된 척추고정재료대에 대한 의료급여비용은 인정되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 우○○에 대한 관련자료를 검토한 결과 위 우○○의 연령이 70세의 고령인 점을 감안할 때 요추부의 전반적으로 나타나는 경막의 전방압박 및 공기음영은 비특이적 소견(병적이지 않음)으로 판단되므로 환자의 구체적인 증상에 대한 진료기록이 없는 상태에서 단순촬영소견만으로는 척추관협착증이 있다고 판단하기에는 무리가 있고, 특히 척추고정술을 위한 진단적 근거가 되기 위해서는 CT등과 같은 추가적인 진단과정이 필요할 것으로 판단되므로 척추관협착증 또는 불안정성을 확인할 수 있는 진단적 근거가 없는 상태에서 행한 척추후방고정술시 사용한 척추고정재료대에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 우○○은 70세된 남자환자로 다발성 척추관 협착증, 요추불안정증으로 진단되어 2002. 10. 14. 청구인 병원에 입원하여 진료를 받다가 2002. 11. 30. 퇴원하였다. (나) 청구인은 위 우○○에 대하여 요추 제1-2부위에 척추후궁절제술 및 추간판제거술을 시행하고, 요추 제2-3부위에 척추고정재료대(prospace implant cage)를 사용하여 척추후방고정술을 시행하였다. (다) 진료심사평가위원회는 1996. 3. 20. Pedicle Screw를 사용한 척추고정술과 Carbon Cage를 사용한 요추체간 융합술의 경우, 1.Spondylolisthesis(척추골전위) Grade ⅡㆍⅢ, 2.Spondylolytic spondylo listhesis GradeⅠ인 경우 양쪽 Isthmus defect(협부손상)가 있을 때, 3.Degenerative spondylosis(퇴행성 척추굳음증), disc시 심한 Narrowing이 X-Ray상 명확하게 확인된 경우 Narrowing이 있는 Level에 한하여 인정, 4.Spinal stenosis(척추협착)[양쪽 Facet hypertrophy(단면 비대)있거나, 양쪽 Interverbral foramen(척추사이 구멍)이 좁아져 있을 때, 또는 Ligament thickening(인대 비대) 등이 있을 때]인 경우 병용사용을 인정하기로 결정하였다. (라) 청구인의 위 우○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 피청구인은 위 우○○의 연령이 70세의 고령인 점을 감안할 때 요추부의 전반적으로 나타나는 경막의 전방압박 및 공기음영은 비특이적 소견으로 판단되므로 척추관 협착증 또는 불안정성을 확인할 수 있는 진단적 근거가 없는 상태에서 행한 척추후방고정술시 사용한 척추고정재료대에 대한 의료급여비용을 인정할 수 없다는 이유로 2003. 3. 27. 척추고정재료대에 대한 의료급여비용 72만5,100원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 5. 31. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 우○○의 연령이 70세의 고령인 점을 감안할 때 척추관협착증 또는 불안정성을 확인할 수 있는 CT등과 같은 진단적 근거가 없는 상태에서 요추부에 전반적으로 나타나는 경막의 전방압박 및 공기음영만으로 위 우종렬에게 척추고정재료대를 사용하여 척추후방고정술을 실시할 필요가 있는 척추관 협착증이나 척추불안정증이 있다고 판단하기에는 무리가 있고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지도 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.