의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 신○○에 대하여 우울증을 치료하면서 항우울제로 레메론정을 투여한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 12. 14. 위 레메론정에 대한 의료급여비용 4만3,723원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 5. 9. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 일반우편으로 통지(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 신○○은 고혈압(HBP : High Blood Pressure)으로 치료를 받던 자로서 청구인 병원에 입원하기 5일 전부터는 의식을 잃은 적이 있을 뿐 아니라, 이후 고혈압 증상도 지속되어 실신(syncope), 전간(epilepsy : 경련을 수반하는 발작성 질환을 말함) 등으로 인한 우울증(depression)을 호소하여 레메론정을 투여한 것인 바, 환자가 호소하는 어지럼증(dizziness), 불면증(insomnia), 자살적 사고 및 식욕감퇴 등의 우울증상은 청구인 병원에 입원하기 수개월 전부터 지속되어 온 것이고, 이는 단순히 신체적인 질병에서만 기인하는 것이 아니라 환자에게 기본적으로 내재되어 있던 우울증상 때문인 것이 명백하며, 더욱이 위 레메론정의 투여로 인해 환자의 상태가 호전되어 퇴원까지 하였는데, 이를 감액조정한 것은 부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 레메론정에 대한 보험급여인정기준을 보면 정신과 이외의 타과에서 기타 질환으로 인한 우울증에 투여시에는 주요 우울증상이 지속적으로 2주 이상 계속되는 경우에 가능하고 주요 우울증상이 2가지 이상 지속되어야 한다고 되어 있는 바, 청구인은 청구외 신○○이 의증간질 및 고혈압 등으로 청구인 병원의 신경과에 입원진료한 후 식욕저하 및 의욕저하 등을 호소하여 우울증으로 진단하고 입원 당일부터 레메론정을 투여하였음이 확인되었으므로, 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료심사평가위원회 심사사례, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 및 경과기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 신○○(입원당시 82세, 여)은 고혈압(HBP)으로 2002. 9. 23. 청구인 병원에 입원하여 치료를 받은 후 2002. 9. 30. 퇴원하였다. (나) 청구인은 위 신○○이 입원기간 중 식욕저하, 의욕저하, 어지럼증 및 불면증(Insomnia) 등을 호소하여 우울증(depression)으로 진단하고 레메론정(15㎎ × 28정)을 투여하였다. (다) 진료심사평가위원회는 2002. 12. 14. 레메론정에 대한 보험급여인정기준을 보면 ‘정신과 이외의 타과에서 기타 질환으로 인한 우울증에 투여시에는 주요 우울증상이 지속적으로 2주 이상 계속되는 경우에 가능’하고 주요 우울증상이 2가지 이상 지속되어야 한다고 되어 있는데, 청구인은 위 신○○이 청구인 병원의 신경과에 입원한 당일부터 레메론정(15㎎ × 28정)을 투여하였음이 확인되었으므로, 이에 대한 의료급여비용을 인정하기 어렵다고 결정하였다. (라) 이에 피청구인은 2002. 12. 14. 청구인이 위 신○○에 대하여 우울증을 치료하면서 항우울제로 레메론정을 투여한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 레메론정(15㎎ × 28정), 퇴원환자조제료 및 입원환자 조제 복약지도료에 대한 의료급여비용 4만3,723원을 감액조정하였고, 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 5. 9. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 일반우편으로 통지하였고, 청구인은 동 통지서를 2003. 5. 18. 이후 수령하였다고 주장하고 이에 대한 반증은 없다. (마) 위 신○○에 대한 청구인 병원의 경과기록에 의하면, 위 신○○은 1994년부터 2001년까지는 두통(headache), 어지럼증(dizziness), 고혈압(HBP), 불면증(insomnia), 우울한 기분, 구토(vomitting), 설사(diarrhea) 및 항문출혈(anal pain) 등으로 인해 수차례 내과적 치료를 받은 사실이 있고, 2002. 9. 2.에는 양손과 머리의 진전(tremor) 증상이 있어 신경과에서 파킨슨병의증 및 본태성진전의증으로 진단받은 사실이 있다. (바) 레메론정 투여에 대한 요양급여기준(고시제2001 - 17호)은 다음과 같다. ① 정신과에서 우울증으로 확진된 경우에는 허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 한다. ② 정신과 이외의 타과에서 기타 질환으로 인한 우울증에 투여시에는 주요 우울증상이 지속적으로 2주 이상 계속되는 경우 상용량으로 60일 범위 내에서 인정한다. 상기 용량 또는 기간을 초과하여 약제투여가 요구되는 경우에는 정신과와 상의함이 바람직하다. ※ 주요우울증상에 대한 기준 : 3가지 전형적 증상(우울한 기분, 흥미나 관심 소실, 피곤감/활동저하) 중 최소한 2가지가 있어야 하고, 7가지 증상(집중력 및 주의력 저하, 자신감 저하, 죄책감, 비관 및 염세적 사고, 수면장애, 식욕감퇴) 중 최소한 2가지가 있어야 함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 중 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 청구외 신○○의 우울증상은 입원하기 수개월 전부터 지속되어 온 것이고, 이는 단순히 신체적인 질병에서만 기인하는 것이 아니라 환자에게 기본적으로 내재되어 있는 우울증상 때문이라고 주장하나, 위 인정사실에 의하면 위 신○○은 1994년부터 2001년까지는 두통(headache), 어지럼증(dizziness), 고혈압(HBP), 불면증(insomnia), 우울한 기분, 구토(vomitting), 설사(diarrhea) 및 항문출혈(anal pain) 등으로 인해 수차례 내과적 치료를 받은 사실과 2002. 9. 2.에는 양손과 머리의 진전(tremor) 증상이 있어 신경과에서 파킨슨병의증 및 본태성진전의증으로 진단받은 사실만 있을 뿐 정신과 이외의 타과에서 주요우울증이 2주 이상 지속된 사실이 없어 청구인이 위 신○○이 청구인 병원에 입원한 2002. 9. 23.부터 2002. 9. 30. 까지 항우울증에 대한 처방으로 레메론정을 투여한 것이 의료급여 관련법령의 규정에 적합하다고 볼 수 없다 할 것이므로, 레메론정(15㎎ × 28정)과 퇴원환자조제료 및 입원환자 조제 복약지도료에 대한에 대한 의료급여비용을 감액조정하고 이에 대한 청구인의 이의신청을 기각 결정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.