의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 하지의 골괴사증 등으로 청구인 병원에서 2002. 10. 23. 입원치료를 받은 청구외 김○○에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 김○○의 좌측 부위의 경우 골두함몰 등은 확인되지 않고 약간의 골변성만 확인되는 상태에서는 원래의 관절을 유지하는 방법으로 시술함이 타당하다는 등의 이유로 좌측인공관절치환술 및 재료대 등에 대한 453만 183원의 의료급여비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 11. 20. 청구인의 이의신청을 받아들일수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 김○○이 수년전부터 양측의 고관절 통증이 있었으며, 통증의 정도는 우측보다는 덜한 양상이지만 중증도의 동통이었는 바, 양측 하지의 무혈관성괴사증으로 양측 고관절 전치환수술을 시행받은 자로서, 좌측부위가 Ficat stage Ⅱ로 조정되었으나 MRI상 구형골두의 형태의 소실은 경미하나 저명한 부골화 현상과 연골하 골절 형태로 Ficat stage Ⅲ로 보는 것이 합당할 것이라고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 김○○에 대한 관련자료를 검토한 결과에 의하면, 대퇴의 무혈성괴사증에는 ‘원래의 관절을 유지하는 방법으로 중심부감압술, 다발성천공술, 중심부감압술후 비골이식술 등이 있고, 골두함몰이 있다면 골두의 체중부하면을 바꿔주는 방법으로 절골술(대퇴골근위부, 전자간, 경전자간)이 추천되며, Sugioka의 경전자절골술은 효과적인 치료방법으로 괴사가 안된 부위로 체중부하를 돌려주는 방법도 있고, 인공관절치환술은 골두의 함몰이 심하거나 이미 퇴행성변화가 심한 경우에 실시하는 것이 바람직하다’고 되어 있으며, Ficat stage Ⅲ 이하에서는 원래의 관절을 유지하는 수술방법을 이용하는 것이 타당하다고 사료되고, 영상자료상으로는 골두함몰 등은 확인되지 않고 약간의 골변성만 확인되며 골반 MRI촬영판독지상으로도 좌측은 Ficat stage Ⅱ로 확인되고 있어, 이러한 경우 원래의 관절을 유지하는 방법으로 시술함이 타당하다고 판단되므로, 의학적 타당성 및 비용효과적인 면을 고려하여 좌측에 시행된 인공관절치환술(고관절) 및 재료대 등을 심사조정하였다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○는 하지의 골괴사증 등이 있는 남자환자로서, 2002. 10. 23. 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 김○○에 대하여 2002. 11. 25. 양측 하지 모두에 인공관절치환술(고관절)을 시행하였으며, 그에 필요한 재료 등을 사용하였다. (나) ○○정형외과학회의 "정형외과학"(제5판)의 기재내용에 의하면, 대퇴의 무혈성괴사증에는 원래의 관절을 유지하는 방법으로 중심부감압술, 다발성천공술, 중심부감압술후 비골이식술 등이 있고, 골두함몰이 있다면 골두의 체중부하면을 바꿔주는 방법으로 절골술(대되골근위부, 전자간, 경전자간)이 추천되며, Sugioka의 경전자절골술은 효과적인 치료방법으로 괴사가 안된 부위로 체중부하를 돌려주는 방법도 있으며, 인공관절치환술은 골두의 함몰이 심하거나 이미 퇴행성변화가 심한 경우에 실시하는 것이 바람직하다고 기재되어 있다. (다) 청구인이 위 김○○의 좌측 부위에 대한 시술비용 453만 183원의 의료급여비용 지급을 청구하자, 피청구인이 2003. 6. 4. 위 김○○의 좌측 부위는 골두함몰 등은 확인되지 않고 약간의 골변성만 확인되었으며, 골반 MRI 촬영판독지상으로도 Ficat stage Ⅱ로 확인되고 있어 원래의 관절을 유지하는 수술방법을 이용하는 것이 타당하다는 등의 이유로 좌측 관절 부분의 시술에 대하여 감액 조정하였으며, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 11. 20. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호가목ㆍ다목, 제2호 및 제4호 등의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다고 되어 있고, 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요ㆍ적절하게 사용한다고 되어 있으며, 의료급여법시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000 -41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 (국민건강보험)법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실 및 관련자료에 의하면, 대퇴의 무혈성괴사증에는 원래의 관절을 유지하는 방법이 있고, 골두의 함몰이 심하거나 이미 퇴행성변화가 심한 경우에는 인공관절치환술을 실시하는 것이 바람직하다고 할 것이고, 피청구인은 위 김○○의 좌측 부위에 대한 영상자료상으로는 골두함몰 등은 확인되지 않고 약간의 골변성만 확인되며, 좌측 부위는 Ficat stage Ⅱ로 확인됨에 따라, 이러한 경우 원래의 관절을 유지하는 방법으로 시술함이 타당하다고 판단하고 위 김○○의 좌측 부위에 시행된 인공관절치환술(고관절) 및 재료대를 감액조정한 것이고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점을 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.