의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 급성 림프구성 백혈병으로 치료를 받고 완전관해된 후 재발되어 청구인의 병원에 재입원한 청구외 오○○에게 고용량의 시타라빈(cytarabine)를 투여하고 그 시타라빈에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 허가된 용량의 범위안에서 필요ㆍ적절하게 사용되었다고 보기는 곤란하다는 이유로 2004. 2. 6. 그 비용을 감액조정통지하였고, 이에 청구인이 2004. 4. 16. 이의신청을 제기하자, 2004. 6. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 " 이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 오○○는 급성 림프구성 백혈병으로 본원에 입원하여 치료를 받고 완전관해 되었는데 2003년 5월에 두통 및 복시 (複視)증상이 나타나면서 충추신경계( Central Nervous System)에 재발되어 항암화학요법과 방사선치료 후 공고요법(鞏固療法)으로 치료받은 환자인 바, 백혈병이 재발되어 어쩔 수 없이 고용량의 시타라빈를 사용할 수밖에 없었으므로, 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 위 오○○는 22세된 남자 환자로 2001. 5. 급성 림프구성 백혈병으로 진단 받고 항암화학요법 치료 후, 2001. 12. 31. 완전관해의 판정을 받고 지내던 중 2003. 5. 중순부터 두통 및 복시 증상이 나타나면서 중추신경계에 재발되어 항암화학요법과 방사선치료 후, 공고요법의 치료를 위해 2003. 10. 7. 입원하였으며, 시타라빈을 공고치료 약제로 2g/㎡×2/일[1일에 체세포면적 1㎡당 2g를 2회 투여, 즉 2000㎎ × 1.78㎡(위 오○○의 체세포면적) × 2회 × 4일(실제 투여일수) 〓 28,480㎎]을 투여한 것이 기록상 확인되는 바, 이는 식품의약품안전청이 시타라빈주에 대하여 허가한 범위(용량)인 100㎎/㎡/일(1일에 체세포면적 1㎡당 100㎎)을 초과한 것이고, 또한 보건복지부 고시 2001-28호(2001. 6. 8부터 2004. 2. 28.까지 시행) 시타라빈주사제의 요양급여기준에 의하면, 허가사항 범위를 초과하여 "급성 골수성 백혈병"에 수회 투여함에도 불구하고 호전되지 않을 경우 고용량 요법(High Dose)으로 3g/㎡×2/1일 투여한 경우에 요양급여를 인정하고 있을 뿐 "급성 림프구성 백혈병"에 대하여는 규정되어 있지 않아, 급성 림프구성 백혈병의 경우 시타라빈의 고용량 요법은 관계규정상 허용되지 않으므로, 이 건 처분은 적법하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 오○○는 22세 된 남자 환자로 2001. 5. 급성 림프구성 백혈병으로 청구인 병원에 입원하여 항암화학요법치료 후, 2001. 12. 31. 완전관해의 판정을 받고 지내던 중 2003. 5.경 중추신경계에 재발되어 항암화학요법과 방사선치료 후 공고요법 치료를 위해 2003. 10. 7. 청구인의 병원에 입원하였다. (나) 청구인은 위 오○○에 대하여 2003. 10. 9.부터 4일간 시타라빈주 총 28,480㎎(2g/㎡×2회×4일, 청구인의 체표면적 1.78㎡)을 투여하였다. (다) 청구인이 위 오○○에게 림프구성 백혈병치료 방법인 공고요법으로 고용량(High Dose)의 시타라빈주를 투여하고 그 시타라빈주에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은, 위 오○○에게 투여된 시타라빈주는 약사법령에 따라 허가된 용량의 범위(100㎎/㎡/일)를 훨씬 초과한 점, 보건복지부 고시 "시타라빈주에 대한 요양급여기준"에 의하면, "급성 골수성 백혈병"에 대하여는 고용량의 시타라빈주를 투여할 수 있도록 하고 있으나, "급성 림프구성 백혈병"에 대하여는 이러한 규정이 없는 점 등에 비추어 볼 때, 시타라빈주가 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여되었다고 볼 수 없다는 이유로 이를 감액조정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1의 3. 약제의 지급 가. 처방ㆍ조제 (2)의 규정에 의하면, 의약품은 약사법령에 의하여 허가된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여 하여야 하고, 다만, 안전성ㆍ유효성 등이 있는 의약품으로서 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 경우에는 허가사항의 범위를 초과하여 처방ㆍ투여할 수 있다고 하고 있으며, 보건복지부 제2001-28호 시타라빈주사제의 요양급여기준에 의하면, 급성 골수성 백혈병의 경우 허가사항 범위(용법ㆍ용량)를 초과하여 수회 투여함에도 불구하고 호전되지 아니할 경우 고용량 요법(High Dose)으로 "3g/㎡×2/1일"을 투여한 경우에만 요양급여를 인정하고 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부 고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구외 오○○의 질병인 급성 림프구성 백혈병의 경우 시타라빈주에 대하여 허가사항 범위를 초과하여 고용량요법으로 투여할 수 있다는 고시 등의 규정이 없어 별도로 보건복지부장관이 인정하고 있다고 보이지 아니하고, 설령 백혈병이 재발되어 공고요법으로써 시타라빈주를 투여하여야 할 필요성이 있었다고 하더라도 시타라빈주의 허가된 용량범위를 초과하여 사용된 점 등에 비추어 볼 때, 피청구인이 위 사실들을 기준으로 진료비용 41만2,384원을 감액조정한 것에 특별한 잘못이 있다고 보기는 어렵다고 할 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.