의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 "척추협착, 척추탈위증"으로 진단받은 청구외 김○○에게 시행한 "척추후궁절제술(2개중 1)과 수술재료대 screw (10개중 6)"에 대한 비용과 "요추골의골절, 두개저의골절"로 진단받은 청구외 김○○에게 시행한 "마취료, 수술료, 척추 또는 골반골절 및 탈구의 관혈적정복술, 수술재료대 rod 2개, screw 6개"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 피청구인이 2003. 4. 9. 그 의료급여비용 824만3,300원을 감액조정하였으며, 이에 청구인은 2003. 6. 30. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 29. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○는 임상증상 및 방사선검사 결과 제5요추 척추전방전위증, 수술시야상 제2-3-4-5요추간 협착증이 저명하며, 상기 분절의 감압을 실시하지 않을 경우 다시 병변의 재발이 될 수 있으므로 제2-3-4-5요추간 및 제5요추 1천추간의 감압술과 안정화장치가 필요한 바, 이를 삭감한 것은 부당하고, 청구외 김○○의 경우 임상증상 및 방사선검사결과 제4요추 압박골절이 저명하고 보존적 치료도 가능하나 보존적 치료시 후일 요추 후만이 발생할 가능성이 있으며 이를 방지하기 위하여 심사숙고후 시술한 것이고, 위 김○○에게는 골유합 시술을 하지 않았으므로 후일 금속기계를 제거하면 다시 정상요추형태로 회복할 수 있을 것으로 판단하여 일반적 척추골절수술기준에 맞지 않음에도 불구하고 장기적 관점에서 시술한 것임에도 이러한 사항을 고려하지 아니하고 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 김○○ 및 동 김○○에 대한 전반적인 진료내역, 관계법령 및 진료심사평가위원회의 결정사항 등을 참조하여 행한 이 건 의료급여감액조정처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 청구의 행정심판적격여부 가. 관계법령 행정심판법 제18조제1항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료비명세서, 진료심사평가위원회 결정내용, 의사진료기록지, 퇴원일지, 수술기록지, 심사청구신청서, 이의신청서, 이의신청결정서, 의료급여비용이의신청에 대한 결정의 통지, 의료보호진료비심사결과통보서, 청구명세서처리현황, 요양급여비용삭감처분에 대한 심사청구서, 심사청구금액정정 변경통보 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 "척추협착, 척추탈위증"으로 진단받은 청구외 김○○에게 시행한 "척추후궁절제술(2개중 1)과 수술재료대 screw (10개중 6)"에 대한 비용과 "요추골의골절, 두개저의골절"로 진단받은 청구외 김○○에게 시행한 "마취료, 수술료, 척추 또는 골반골절 및 탈구의 관혈적정복술, 수술재료대 rod 2개, screw 6개"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 피청구인이 2003. 4. 9. 그 의료급여비용 824만3,300원을 감액조정하였으며, 이에 청구인은 2003. 6. 30. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 29. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (나) 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지에 의하면, 피청구인이 2003. 9. 29.[청구인은 이 건 이의신청결과통보를 2003. 10. 1. 받았다고 심판청구서(요양급여비용 삭감처분에 대한 심사청구서)에 기재함]자로 청구인의 이의신청에 대한 결정을 회신하면서 이 결정에 대하여 90일 이내에 행정심판을 청구할 수 있다고 안내하였다. (다) 청구인은 2004. 1. 2. 위 의료급여비용감액조정액 824만3,300원의 금액을 취소하여 달라는 취지로 이 건 심판청구를 하였다. (2) 행정심판법 제18조제1항의 규정에 의하면, 행정심판의 청구는 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 제기하여야 한다고 되어 있는바, 위 인정사실에 의하면 청구인은 이 건 이의신청기각결정통지서를 2003. 10. 1. 수령하였다고 심판청구서에 기재한 점, 피청구인이 이 건 처분통지를 하면서 90일 이내 행정심판을 할 수 있음을 고지한 점, 청구인이 2004. 1. 2. 이 건 심판청구를 한 점 등에 비추어 볼 때, 청구인은 이 건 처분이 있음을 안 날로부터 90일이 경과하여 행정심판을 제기하였음이 분명하므로, 청구인의 이 건 심판청구는 행정심판법 제18조제1항의 규정을 위반한 부적법한 청구라 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이므로 이를 각하하기로 하여 주문과 같이 의결한다.