의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 협심증으로 입원한 청구외 이○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 경피적 관상동맥 스텐트삽입술을 시행하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 것으로 판단하여 경피적 스텐트삽입술 및 치료재료대(스텐트 1개)의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2004. 6. 19. 의료급여비용 197만361원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 7. 15. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 11. 19. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 당뇨병 및 고혈압이 있는 사람으로서 불안정성 협심증으로 관상동맥조영촬영에서 우관상동맥 및 자회선지에 모두 협심증의 병변이 보였는바, 환자의 증상 및 상황을 감안하여 경비적 스텐트삽입술을 시행한 점을 고려할 때, 이 건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자의 경우 좌회선지 혈관은 근위부에서 둔각변연(Obtuse Marginal Coronary Artery)까지 협착 병변이 있으나, 둔각변연 입구부에 협착 병변을 치료하지 아니한 채로 둔각변연의 중간부위만 풍선확장술(Ballooning)을 한 후 스텐트를 삽입하였는바, 전체적인 혈류흐름이 좋지 않고 둔각변연의 입구부 및 근위부는 치료하지 아니한 채 중간부위만 스텐트를 삽입하여서는 근본적이고 효과적인 치료가 아닌 것으로 판단하여 경피적 스텐트삽입술과 치료재료대(스텐트 1개)를 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보건복지부 행정해석 내용, 행정심판 점검소견, 심사결정서, 의사소견서, 단기입원기록서, 이의신청서, 이의신청처리조서 및 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 72세 된 남자환자로 1997년부터 당뇨병 및 고혈압에 대한 약제를 투여하였고, 2004년 1월경 불안정성 협심증 및 혈관질환으로 관상동맥조영촬영 결과 우관상동맥 중간부위의 90% 협착이 있어 2004. 3. 12. 우관상동맥 근위부에 풍선확장술을 하였으나 잔여협착이 53%로 나타나 스텐트를 삽입하였고, 좌회선지 근위부에는 풍선확장술을 하였으나 잔여협착이 60.47%로 나타나 스텐트 삽입술을 하였다. (나) 진료심사평가위원회는 2001. 8. 8. 경피적혈관내금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준에 대하여 아래와 같이 결정하였다. <혈관내금속스텐트 인정기준> ① 관상동맥증 ○ 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 잔여협착이 35%이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관 병변 - 완전폐쇄 병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ○ 인정갯수 - 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함. ○ 혈관크기 - 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35%이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (다) 청구인이 제출한 영상자료에 의하면, 이 건 환자의 좌회선지 중 스텐트가 삽입된 부위의 상층 부분에 잔존협착이 발견된다. (라) 피청구인은 2004. 4. 19. 청구인의 이 건 환자에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 둔각변연 입구부의 협착 병변을 치료하지 아니한 채로 둔각변연의 중간부위만 풍선확장술을 한 뒤 스텐트를 삽입하였는데, 이는 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 것으로 판단하여 경피적 스텐트삽입술 및 치료재료대(스텐트 1개)에 대한 의료급여비용 197만361원을 감액조정하였다. (마) 청구인은 2004. 7. 15. 피청구인에게 위 의료급여비용 감액조정에 대한 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2004. 11. 19. 청구인이 환자의 좌회선지 근위부를 치료하면서 둔각변연의 입구부 및 근위부는 치료하지 아니한 채 중간부위만 스텐트를 삽입하여서는 근본적이고 효과적인 치료가 아닌 것으로 판단하여 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 환자의 증상 및 상황을 감안하여 경피적 스텐트삽입술을 시행한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 이 건 환자의 경우 좌회선지 근위부에 풍선확장술을 하였고, 그 잔여협착이 60.47% 관찰되었다면 일응 경피적 혈관내금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준에 관한 보건복지부 고시상 적응증에 해당하여 스텐트를 삽입할 수 있는 경우에 해당된다고 보여지나,「의료급여법 시행규칙」 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」상 관련 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있는바, 이 건 환자의 경우 좌회선지 혈관은 근위부에서 둔각변연(Obtuse Marginal Coronary Artery)까지 협착 병변이 있었으나, 둔각변연 입구부에 있는 협착 병변은 치료하지 아니한 채로 두고 둔각변연의 중간부위만 풍선확장술(Ballooning)을 한 후 스텐트를 삽입하였고, 그 결과 둔각변연의 입구부 및 근위부에는 잔여 병변이 남아 있는 상태로, 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.