의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 급성 골수성 백혈병을 앓고 있는 오○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 행한 진료 중 투여된 암비솜(50mg 3×13)에 해당하는 진료비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2004. 4. 7. 그 비용을 감액조정하자, 청구인은 2004. 5. 17. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2004. 7. 16. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 급성 골수성 백혈병이 두 번째 재발되어 HD Ara-C/VP-16으로 재유도 요법을 시행받은 환자로서 호중구감소증 상태에서 항생제를 투여해도 열이 지속되었고, 흉부방사선 촬영상 악화 소견이 있었으며, 흉부 CT상 폐로 칩입된 아스페르길루스증으로 암포테리신-B를 5일간 투여했으나 CPA상 호전이 없고 열이 지속되어 암비솜으로 변경투여 하였는바, 위 약물의 투여는 과잉진료가 아닌 적정한 진료였으므로 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 보건복지부 고시 제2003-43호(2003. 8. 1)에 의하면, 암비솜(리포좀화한 암포테리신-B)주사의 경우 기존의 유사항진균제 투여로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우에 투여하도록 되어 있는바, 이 건 환자의 경우 암포테리신-B(훈기준 주사)를 50mg씩 5일간 총투여량은 250mg으로 치료불응성으로 판단할 수 없고, 혈중 creatinine 결과치가 모든 날짜 1.0mg/dl 이하로 확인되므로 신장기능의 이상이 발생한 경우도 아니라고 판단되어 피청구인이 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 요양급여 비용심사 지급업무 처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항중 개정(보건복지부고시 제2003-43호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 진료기록부, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 급성 골수성 백혈병 환자로 2003. 8. 21. 청구인 병원에 입원하였고, 2003. 9. 14.- 9. 18.까지 암포테리신(상품명:훈기준 주사)를 1일 50mg씩 5일간 투여하였고, 2003. 9. 18. 침습성 아스페르길로시스증이 더 진전되어 2003. 9. 19. 암비솜(리포좀화한 암포테리신-B)주사를 투여하였다. (나) 피청구인은 이 건 환자의 경우 신기능 장애등 암비솜 주사로 변경할 만한 사유가 없어 현행 암비솜 인정기준에 부합하지 아니 하다는 ○○심사평가위원회의 심사결정에 따라 2004. 4. 7. 이 건 환자에 대한 863만4,870원의 의료급여비용감액 조정결정을 하자, 청구인은 2004. 5. 17. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 피청구인은 2004. 7. 16 이 건 환자에 대하여 행한 진료 중 투여된 암비솜(50mg 3×13)에 해당하는 진료비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하여 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 중앙○○심사평가위원회의 2003. 6. 30. 훈기존(주) 투여 중 암비솜(주)로 변경하여야 하는 신기능 장애정도에 대한 결정례에 의하면, 급성골수성백혈병 환자의 호중구감소증으로 인한 발열이 있어 훈기존(주)을 투여하다가 신기능이 저하되어 암비솜(주)으로 변경하였으나, 전반적인 치료내역과 Cr검사결과를 참조시 암비솜(주)으로 변경할 만한 신기능장애가 있다고 판단하기 곤란하다는 이유로 암비솜(주)은 인정하지 아니한 바 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항중 개정(보건복지부고시 제2003-43호)에 liposomal amphotericin B (품명 : 암비솜 주사)는 기존의 유사항진균제 투여로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우에 투여하도록 되어 있고, ○○심사평가위원회에서 이 건 환자의 경우 암비솜 주사로 변경할 만한 신기능장애가 있다고 판단하지 아니하여 이 건 진료는 바람직한 진료로 보기 어렵다고 심사ㆍ결정하였는바, 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없어 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.