의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 급성 흉통으로 진단되어 청구인 병원에 입원하여 진료를 받던 청구외 소○○에 대하여 풍선카테터(Balloon Catheter) 2개를 사용하여 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하면서 치료재료인 Balloon Catheter 1개에 해당하는 의료급여비용 108만 5,220원을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 소○○에게 Balloon Catheter 2개중 1개를 추가로 사용하여 확장술을 시행한 것은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2003. 2. 12. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 12. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다, 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 청구외 소○○은 관동맥 시술결과 좌전하행지에 혈전을 동반한 완전폐쇄와 원위부 우관동맥에 90%이상의 심한 협착을 보여 2.0㎜, 3.0㎜의 카테터(catheter)를 사용하여 시술하였고, 두 혈관 질환에 대해 서로 다른 혈관 내경(지름)으로 인해 2개의 카테터를 사용하여 시술한 것이므로 카테터 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 소○○에 대한 관련자료 및 영상자료 등을 검토한 결과 위 환자는 좌전하행지원위부의 혈관의 지름이 2.03㎜로 작고, 작은 혈관은 재협착율이 높으며, 혈관박리(dissection) 또는 석회집착(calcification)이 있거나 다른 관상동맥혈관이 모두 폐쇄되어 있는 경우 등에 선택적으로 경피적관상동맥확장술을 실시함이 바람직하다고 판단되고, 하나의 balloon catheter로 우측관동맥회선지원위부 및 좌전하행지폐쇄부위의 확장술을 모두 시행하는 것이 비용효과적인 측면에서 바람직하다고 판단되므로 Balloon Catheter 2개중 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 소○○은 2002. 12. 4. 급성 흉통으로 입원진료한 51세의 남자환자로서 청구인은 위 소○○에게 관동맥 조영술을 시행하였다. (나) 청구인이 위 소○○에게 관동맥조영술 시술결과 좌전하행지에 혈전을 동반한 완전폐쇄와 원위부 우관동맥에 90%이상의 심한 협착을 보여 2.0㎜ 및 3.0㎜의 catheter를 사용하여 경피적동맥확장술을 시술하였다. (다) 청구인의 청구외 소○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 영상자료 등을 검토한 결과 좌전하행지원위부의 혈관이 작고, 작은 혈관은 재협착율이 높으며, 혈관박리 또는 석회집착이 있거나 다른 관상동맥혈관이 모두 폐쇄되어 있는 경우 선택적으로 경피적관상동맥확장술을 실시하는 것이 바람직하므로 하나의 Balloon Catheter로 우측관동맥회선지원위부 및 좌전하행지폐쇄부위의 확장술을 모두 시행하는 것이 가능함에도 2.0㎜, 3.0㎜의 catheter 2개를 사용한 것은 비용효과적인 면에서 바람직한 진료가 아닌 것으로 판단하여 catheter 1개에 대한 의료급여비용 108만 5,220원을 감액조정하였다. (라) 진료심사평가위원회의 2001. 8. 8.자 경피적관상동맥 확장술(PTCA)시 사용하는 치료재료에 관한 결정에 의하면 PTCA용 풍선카테터(Balloon Catherter)는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 우측과 좌측 관상동맥(Coronary Artery)에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적관상동맥확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm이상 차이 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 Balloon Catheter를 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관굵기에 관계없이 2개를 인정하기로 결정하였다. (마) 진료심사평가위원회의 2002. 2. 8.자 PTCA Balloon Catheter 및 Stent 사용에 대한 결정에 의하면 통상 2.5㎜이하의 작은 관상동맥(small coronary arteries)에 대한 경피적관상동맥확장술 또는 스텐트삽입술은 재협착율이 높으므로 모든 작은 혈관에 동 시술 등을 시행하는 것은 타당하지 않고, 다만, 2.5㎜이하의 작은 혈관이라도 dissection이 있는 경우 등에 스텐트삽입술을 선택적으로 실시함이 바람직하다고 판단된다고 결정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 소○○의 경우 좌전하행지원위부의 완전폐쇄와 우측관동맥회선지원위부의 90%이상 심한 협착은 확인되나, 좌전하행지원위부의 혈관이 RD 2.03㎜로 작고, 작은 혈관은 재협착율이 높으며, 혈관박리 또는 석회집착이 있거나 다른 관상동맥혈관이 모두 폐쇄되어 있는 경우에는 선택적으로 실시하는 것이 바람직하므로 Balloon catheter 1개를 사용하여 확장술을 시행하는 것이 비용효과적으로 적정한 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 좌전하행지원위부의 완전폐쇄와 우측관동맥회선지원위부의 폐쇄가 90%이상이라는 이유로 Balloon catheter 2개를 사용하여 확장술을 실시한 것은 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 피청구인의 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 볼만한 사정도 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.