의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 곽○○에 대하여 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하는 과정에서 스텐트 2개를 사용한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 3. 21. 스텐트 1개에 해당하는 의료급여비용 179만1,100원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 불안정성 협심증으로 2003. 1. 8. 입원한 청구외 곽○○에 대한 관상동맥조영시술 결과 중간부위부터 원위부까지 여러부위에 협착(stenosis)이 있고, 병변 사이에 정상적인 동맥(nomal coronary)이 있어 2개의 스텐트를 삽입할 수 밖에 없었음에도 스텐트 1개를 감액조정한 것은 부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 영상자료 등을 검토한 결과 청구외 곽○○에게 좌전하행지 중간부위의 90% 폐쇄와 동일혈관 원위부의 85%의 폐쇄가 확인되고 병변사이에 정상동맥(nomal coronary)이 있기는 하나, 스텐트 삽입술은 중간부위와 원위부에 스텐트 2개를 이용하여 겹치게 시술하였음이 확인되므로, 이런 경우 처음부터 긴 스텐트(long stent) 1개로 시술하는 것이 비용효과적인 측면에서 바람직하다고 판단되어 위 곽○○에게 시술한 스텐트 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 영상자료, 진료심사평가위원회 심사사례, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 곽○○(입원당시 72세, 남)는 불안정성 협심증으로 2003. 1. 8. 청구인 병원에 입원하였다. (나) 청구인이 2003. 1. 13. 위 곽○○의 좌전방하행지혈관 중간부위의 90% 협착(stenosis)과 동일혈관 원위부의 85%의 협착(stenosis)이 있어 직경이 3.0mm, 길이 20mm인 풍선튜브(balloon catheter)를 사용하여 확장술(ballooning)을 시행한 후 잔여협착에 대하여 직경 3.0㎜, 길이 15㎜인 스텐트 1개와 직경 3.0㎜, 길이 18㎜인 스텐트 1개를 이용하여 삽입술을 시행하였다. (다) 진료심사평가위원회의 심혈관계내과전문심사위원은 2003. 3. 21. 위 곽○○의 진료기록 및 영상자료를 검토한 결과 좌전방하행지 중간부위의 90% 폐쇄와 동일혈관 원위부의 85% 폐쇄가 확인되고 병변 사이의 정상적인 관상동맥이 있기는 하나 스텐트삽입술은 중간부위와 원위부에 스텐트 2개를 이용하여 겹치게(overlap) 시술하였음이 확인되므로 이런 경우는 처음부터 긴 스텐트(long stent) 1개로 시술하는 것이 비용효과적인 측면에서 바람직하다는 이유로 위 곽○○에게 시술한 스텐트 1개에 대한 의료급여비용을 인정하기 어렵다고 결정하였다. (라) 이에 피청구인은 2003. 3. 21. 청구인이 위 곽○○에 대하여 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하는 과정에서 스텐트 2개를 사용한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 스텐트 1개에 해당하는 의료급여비용 179만1,100원을 감액조정하였고, 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 11. 이 건 처분을 하였다. (마) 한편, 중앙심사조정위원회에서는 협심증으로 좌전방하행지에 2개의 스텐트를 삽입한 후 익일에 스텐트를 추가로 삽입한 경우에 대하여 긴 손상(long lesion)의 경우는 처음부터 긴 스텐트(long stent) 2개를 사용하는 것이 바람직하므로 2개의 스텐트만 인정한다고 결정한 사례(2000. 10. 20.)와 동일 혈관에 3개의 스텐트를 삽입할 정도의 긴 손상(long lesion)에는 중재적 시술보다는 수술적 치료가 타당하다는 이유로 1개의 스텐트만 인정한다고 결정한 사례(2001. 1. 15.)가 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 진료심사평가위원회의 심혈관계내과전문심사위원이 청구외 곽○○의 진료기록 및 영상자료를 검토한 결과 스텐트삽입술 시술시 중간부위와 원위부에 스텐트 2개를 이용하여 겹치게(overlap) 시술하였음이 확인되므로 이런 경우는 처음부터 긴 스텐트(long stent) 1개로 시술하는 것이 비용효과적인 측면에서 바람직하다는 이유로 위 곽○○에게 시술한 스텐트 1개에 대한 의료급여비용을 인정하기 어렵다고 결정하였고, 달리 그 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없으며, 위 곽○○에 대한 스텐트 1개에 해당하는 의료급여비용를 인정하지 아니한 진료심사평가위원회의 심사사례 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 곽○○에게 스텐트 2개를 이용하여 겹치게 시술한 것이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여였다고 할 수 없을 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.