의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인 병원이 임○○에 대하여 척추고정술을 시행하고 그 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 환자는 골다공증에 의한 안정성 골절로써 보존적 치료도 가능함에도 불구하고 척추고정술을 시행하여 필요ㆍ적절한 치료라고 보기는 곤란하다는 이유로 2004. 3. 18. 그 비용을 감액조정통지하였고, 이에 청구인이 2004. 6. 21. 이의신청을 제기하자, 2004. 7. 8. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 " 이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 임○○는 넘어져서 다른 병원, 한의원 등에서 치료를 받았으나, 호전이 없어 청구인 병원에 내원한 자로, 방사선 소견상 Severe compression with kyposis angle 33 degree at TL junction(흉추와 요추 접합부위에 33도의 척추측만증과 함께 심한 압박)이 있고, 압박율 또한 50%이상의 변형이 있어 further progression of the kyphosis(척추측만증의 점진적인 진행)의 change(변화)가 매우 높으며 신경압박 및 신경증상이 있어, 이를 고정하지 않을 경우 progression kyphosis(진행성 척추측만증)를 일으키게 되므로, 척추의 정상적인 정렬을 유지하며, 최대한 신경회복을 도모하기 위해 유합술이 반드시 필요하였으므로, 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 임○○는 74세 된 여자 환자로 허리뼈의 골절, 병적 골절을 동반한 골다골증 상병에 Post stabilization T12-L1-2(흉추제12-요추제1-2간 후방고정술)과 BG with instrumentation(기기고정술 및 골편절채술)을 시행한 것으로 일반 방사선사진상 불안정성이 보이지 않고, 신경압박 소견도 없으므로, 위 임○○에 대한 수술치료(재료대 포함)를 불인정함이 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 임○○은 74세 된 여자 환자로 2004. 1. 26. 청구인 병원에 내원하여 "흉추의 통증, 오한을 동반한 열, 골다공증, 골소공증, 저배통, 제1요추 압박골절, 상세불명의 척추측만"의 진단을 받고 2004. 1. 29. Post stabilization T12-L1-2(흉추 제12-요추 제1-2간 후방고정술)과 BG with instrumentation(기기고정술 및 골편절채술)을 받았다. (나) 청구인 병원은 임○○에 대하여 screws : 6.7 × 40㎜ × 6, rods : 80㎜ × 2 등의 재료를 사용하여 후방고정술, 기기고정술 및 골편절채술을 시행하고 그 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은, 위 임○○의 일반 방사선사진상 불안정성이 보이지 않고, 신경압박 소견도 없으며, 골다공증에 의한 안정성 골절이므로, 적극적인 보존적 치료가 가능함에도 불구하고 후방고정술, 기기고정술 및 골편절채술의 시행은 반드시 필요한 경우에 해당된다고 보기는 곤란하다는 이유로 재료대 등 의료급여비용을 감액조정하였다. (다) 피청구인의 ○○심사위원회는 2004. 11. 30. 허리뼈의 골절, 병적 골절을 동반한 골다공증 상병에 Post stabilization T12-L1-2(흉추제12-요추제1-2간 후방고정술)과 BG with instrumentation(기기고정술 및 골편절채술)을 시행한 동 건은 일반 방사선 사진상 불안전성이 보이지 않고, 신경압박 소견도 없으므로, 수술치료(재료대 포함)는 불인정함이 타당하다고 의결하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 ○○평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1의 4.치료재료의 지급의 규정에 의하면, 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항 (효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부 고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 임○○는 일반 방사선 사진상 불안정성이 보이지 않고, 신경압박 소견도 없으며, 골다공증에 의한 안정성 골절이므로, 먼저 적극적인 보존적 치료 없이 후방고정술, 기기고정술 및 골편절채술의 시행이 반드시 필요한 경우에 해당된다고는 보이지 않고, 피청구인이 위 사실들을 기준으로 수술비용 등 294만4,184원을 감액 조정한 것에 잘못이 있다고 보기 어렵다고 할 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.