의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 황○에 대한 대퇴경부골절 상병에 고관절부분치환술을 시행하고 해당 수술료 및 재료대에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 이에 대한 의료급여비용 4,140,885원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 2003. 7. 19. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 황○○은 72세의 고령에 대퇴경부의 골절 등으로 본원에 내원하기 5일전에 상기 병상이 있었으며, 보호자가 없고 침상에서 괴성을 지르는 등 전신상태 및 정신상태가 치매로 좋지 않아 정신적 육체적으로 불안하였기에 내고정술을 시행하면 골유합을 얻기 위해 오랜 침상생활에 따른 합병증(욕창, 폐렴)이 우려되었고, 수술부위 고정의 실패로 골유합의 실패가능성이 있었으며, 이미 5일이 지나 대퇴경부골절에 대한 내고정술 시행의 합병증(불유합, 괴사)으로 인한 2차 수술 가능성 등이 염려되었고, 조기보행이 요구되었기에 고관절부분치환술이 반드시 필요한 상태였으므로 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 청구인이 청구외 황○○에게 고관절부분치환술이 반드시 필요하였다고 주장하나, 환자의 전반적인 진료내역 및 방사선필름 확인 결과 골절의 양상과 전위의 정도를 감안할 때 내고정술을 실시함이 바람직하므로 고관절부분치환술이 반드시 필요한 상황이라고 판단하기에는 무리가 있어 수술료와 재료대를 심사조정하였으므로 이 건 처분은 타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제 7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의료급여비용심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정서, 진료심사평가위원회심사결정서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 황○○은 입원 당시 72세 된 남자환자로서 "대퇴경부의 골절 등"으로 청구인 병원에 2003. 3. 18. 입원하였고, 청구인이 위 황○○에 대하여 2003. 3. 19. 고관절부분치환술을 시행하였다. (나) 청구인은 청구외 황○○이 대퇴경부의 골절 등으로 수술실에서 사지골절관혈적정복술을 시도하였으나 실패하였고, 환자의 의식상태 및 신체상태가 불량하여 고정의 실패가 염려되었으며, 환자의 조기 보행을 위하여 고관절부분치환술을 시행하였다. (다) 피청구인은 청구인이 위 황○○에 대하여 고관절부분치환술을 시행한 수술료 및 재료대에 대한 의료급여비용 4,140,885원은 황○○의 골절 양상 및 전위정도 등을 고려하여 골유합술이 우선적으로 실시됨이 타당하다고 하여 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 "진료심사평가위원회"라 한다)의 결정사례[골절에 전위(displace)가 있고, 골절의 상태가 불안정성이 있으며, 조기보행이 요구되고, 80세 이상의 고령인 경우]에 적합하지 않다는 이유로 2003. 7. 19. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 진료심사평가위원회 전문위원의 자문을 받아 2003. 9. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) 전문위원의 자문을 받은 제4분과위심사결정서에는 청구인이 고관절부분치환술을 시행한 청구외 황○○의 대퇴부골절은 방사선 필름상 전위가 거의 없는 impacted type의 골절로 고관절반치환술 보다는 내고정술로 골유합을 도모함이 바람직하다 하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제7조제2항에 의하면, 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 동법시행규칙 제6조에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호 나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(보건복지부령 제207호) 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제2호 나목에 의하면, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다고 되어 있으며, 동규칙 별표 1.의 제4호에 의하면, 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요ㆍ적절하게 사용한다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 살피건대, 청구인이 위 환자의 경우 정신적ㆍ육체적으로 불안정하여 합병증이 우려되고 조기보행이 요구되는 경우라고 판단한 점은 인정되나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 위 환자의 대퇴부골절에 전위가 약하다고 판단하고, 우선적으로 내고정술로 골유합을 도모함이 바람직한 경우라고 본 점에 특별한 잘못이 있다고 보기 어렵다고 할 것이므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.