의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 베쳇질환(Bechet Dz)의 진단을 받은 전력이 있는 청구외 이○○에게 지속적인 혈뇨로 계속적인 수혈을 하였고 범혈구감소증과 파종성혈관내응고증으로 진단되었는데 계속적인 수혈에도 혈액검사상 수치가 낮아 추가수혈을 하였고 위 이○○에게 복수가 발생하여 복수천자를 시행하면서 이와 관련된 혈액알부민검사의 추가검사를 실시하였다는 이유 등으로 혈소판농축액 168개의 수혈, 신선동결혈장 30개의 수혈, 동결침전제제 90개의 수혈 및 혈액알부민검사 31회에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 6. 3. 위 이○○의 전반적인 진료내역과 진료심사평가위원회의 결정사항을 참조하여 혈소판농축액 168개 중 36개의 수혈, 신선동결혈장 30개 중 16개의 수혈, 동결침전제제 90개 중 10개의 수혈 및 혈액알부민검사 31회 중 14회를 심사조정하여 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 26. 청구인의 이의신청부분 중 동결침전제제 8개의 수혈에 대하여 이의를 인정하고, 나머지 이의신청부분은 이를 인정할 수 없다고 하여 이에 대한 의료급여비용 148만 8,617원을 감액조정하여 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 1992년 베쳇질환(Bechet Dz)의 진단을 받은 청구외 이○○에게 2002년 12월부터 지속적인 혈뇨(persistent gross hematuria)로 명반세척(alum irrigation)을 시행하였고, 계속적인 수혈에도 혈소판수치가 20K～50K, 프로트롬빈시간이 1.20이상[platelet:20K～50K, PT(INR) 1.20이상] 지속되어 파종성혈관내응고의증(r/o DIC) 진단의심 하에 혈액종양내과와 협진한 결과 범혈구감소증(pancytopenia), 파종성혈관내응고증(DIC)으로 진단하고 혈소판수치를 7만～8만(PLT:7만～8만), 파이브리노겐수치를 100보다 크게(fibrinogen > 100) 유지하기 위해 수혈하였으며, 2003. 2. 26. 장골내혈관색전술(internal iliac artery embolization d/t DIC)을 시행하였는데 그 당시 계속적인 수혈에도 수치상 호전이 없었고 수혈과 그에 따른 임상병리 검사도 불가피한 상황이었으며, 또한 위 이△△는 복수(ascites)가 발생하여 주기적으로 복수천자(ascites tapping)를 시행하였는데 본 처치의 실시와 관련하여 혈액알부민(s-alb)추가검사가 불가피한 상황이었는 바, 청구인의 위와 같은 진료는 꼭 필요한 것이었으며 환자를 위한 최선의 선택이므로 청구인이 환자에게 투여한 "혈소판농축액 168개의 수혈, 신선동결혈장 30개의 수혈, 동결침전제제 90개의 수혈 및 혈액알부민검사 31회"에 대한 의료비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 급성백혈병의 혈구감소증(Cytopenia)상태에서 다량 투여된 혈소판의 인정여부에 대한 진료심사평가위원회의 1999. 11. 15.자 결정사항과 다량의 수혈 인정여부에 대한 진료심사평가위원회의 1999. 1. 15.자 결정사항을 참조하여 청구외 이△△의 관련자료를 검토한 결과, 혈소판농축액 168개 중 36개의 수혈, 신선동결혈장 30개 중 16개의 수혈, 동결침전제제 90개 중 10개의 수혈 및 혈액알부민검사 31회 중 14회를 심사조정한 것이며, 혈액알부민검사는 2003. 2. 21.부터 2003. 3. 1.까지는 복수나 복수천자 등의 기록이 확인되지 않으므로 상용적인(Routine) 검사로 1회, 2003. 3. 2.부터 2003. 4. 8.까지는 혈액알부민검사의 결과는 검사 후 2～3일이 경과한 후에 알 수 있음을 고려하고 알부민 수치저하 및 복수천자 등을 참조하여 주3회씩 16회를 인정하여 심사조정한 것으로 이 건 처분은 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사한 것으로 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의료급여비용이의신청에대한결정의통지, 의사소견서, 경과기록지, 협진진료기록지, 진료심사평가위원회 결정사항(1999. 11. 15.자 및 1999. 1. 15.자), 행정심판점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○의 담당의사인 청구인 소속 김○○의 의사소견서에 의하면, 위 이○○는 내원 당시 파종성혈관내 응고증후군(D.I.C)이 있었으며 그 당시 지혈이 되지 않고 수혈을 계속하여도 헤모글로빈과 혈소판 수치를 올릴 수 없었고, 검사결과가 나오는 것은 수혈 후 몇 시간이 지나는 것으로 검사결과만 가지고 수혈여부를 결정할 수는 없고 그 당시 상황이 수혈을 꼭 해야만 하는 상황이었다는 소견을 제시하였다. (나) 청구인은 베쳇질환(Bechet Dz)의 진단을 받은 전력이 있는 청구외 이○○에게 지속적인 혈뇨로 계속적인 수혈을 하면서 혈액종양내과와 협진한 결과 범혈구감소증과 파종성혈관내응고증으로 진단되었는데 계속적인 수혈에도 혈액검사상 수치가 낮아 추가수혈을 하였고 위 이○○에게 복수가 발생하여 복수천자를 시행하면서 이와 관련된 혈액알부민검사의 추가검사를 실시하였다는 이유 등으로 혈소판농축액 168개의 수혈, 신선동결혈장 30개의 수혈, 동결침전제제 90개의 수혈 및 혈액알부민검사 31회에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 6. 3. 위 이○○의 전반적인 진료내역과 진료심사평가위원회의 결정사항을 참조하여 혈소판농축액 168개 중 36개의 수혈, 신선동결혈장 30개 중 16개의 수혈, 동결침전제제 90개 중 10개의 수혈 및 혈액알부민검사 31회 중 14회를 심사조정하여 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 26. 청구인의 이의신청부분 중 동결침전제제 8개의 수혈에 대하여 이의를 인정하고, 나머지 이의신청부분은 이를 인정할 수 없다고 하여 이에 대한 의료급여비용 148만 8,617원은 종전대로 감액조정 하여 청구인에게 통보하였다. (다) 청구인이 제출한 경과기록지에 의하면, 청구외 이○○는 2003. 2. 21. 입원 당시 지속적인 혈뇨(gross hematuria)로 명반세척(alum irrigation)을 시행하였고, 2003. 2. 26. 조절하기 어려운 혈뇨(intractable gross hematuria)와 파종성혈관내응고증(DIC)을 해결하기 위해 장골내혈관색전술(internal iliac artery embolization)을 시행하여 조절하기 어려운 혈뇨(intractable gross hematuria)는 해결된 상태이나 지속적인 혈소판감소증(thrombocytopenia)과 응고장애(coagulopathy)가 관찰되는 상태이며, 2003. 3. 2. A-P CT에서 복수(ascites) 및 Lab에서 빌리루빈 과잉혈증(hyperbilirubinemia)의 소견이 보인다고 되어 있다. (라) 피청구인이 제출한 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 의하면, 피청구인은 청구인이 이의신청한 혈소판농축액 320㎖(PLT320) 50개ㆍ혈소판농축액 400㎖(PLT400) 118개와 신선동결혈장(FFP) 30개 및 동결침전제제(Cryo) 90개에 대한 심사에서 다량의 수혈 인정여부에 대한 진료심사평가위원회의 1999. 1. 15.자 결정사항과 급성백혈병의 혈구감소증(Cytopenia)상태에서 다량 투여된 혈소판의 인정여부에 대한 진료심사평가위원회의 1999. 11. 15.자 결정사항에 따라 다음과 같이 심사조정하였고, 또한 혈액알부민검사는 청구인이 이의신청한 31회 중 2003. 2. 21.부터 2003. 3. 1.까지 1회를 인정하였고, 2003. 3. 2.부터 2003. 4. 5.까지 5주는 주3회로 계산하여 15회를 인정하였으며, 2003. 4. 5.부터 2003. 4. 8.까지는 1회를 인정하여 총17회를 인정하였다. -다 음- ○ 2003. 2. 22.자 혈소판 수치검사 결과인 24K를 기준으로 FFP 4개 중 4개, Cryo 10개 중 2개, PLT320 23개 중 16개를 각각 조정함. ○ 2003. 2. 23.자 혈소판 수치검사 결과인 29K를 기준으로 PLT320 2개 중 2개, PLT400 14개 중 6개를 각각 조정함. ○ 2003. 2. 26.자 혈소판 수치검사 결과인 31K를 기준으로 PLT320 8개 중 8개를 조정함. ○ 2003. 3. 8.자 혈소판 수치검사 결과인 44K를 기준으로 종전에 조정했던 Cryo 8개 중 8개를 인정함. ○ 2003. 3. 10.자 혈소판 수치검사 결과인 32K를 기준으로 FFP 4개 중 4개를 조정함. ○ 2003. 3. 21.자 혈소판 수치검사 결과인 67K를 기준으로 FFP 4개 중 4개, PLT320 3개 중 3개, PLT400 1개 중 1개를 각각 조정함. ○ 2003. 3. 25.자 혈소판 수치검사 결과인 39K를 기준으로 FFP 4개 중 4개를 조정함. (마) 급성백혈병의 혈구감소증(Cytopenia)상태에서 다량 투여된 혈소판의 인정여부에 대한 진료심사평가위원회의 1999. 11. 15.자 결정사항에 의하면, 급성백혈병에 다량 투여된 혈소판은 조혈모세포이식 후 재발된 상태에서 혈구감소증(Cytopenia)이 계속되고, 혈소판 소모가 심해서 투여가 불가피하였다고는 하나, 수혈량이 너무 과하다고 판단되므로 검사결과지상 혈소판수치 5만/㎣이하인 경우에는 혈소판농축액 1일 8Unit 또는 혈소판페레시스 1일 1회를 인정하고, 2만/㎣이하인 경우는 혈소판농축액 1일 15Unit 또는 혈소판페레시스 1일 2회를 인정하도록 한다고 되어 있다. (바) 다량의 수혈 인정여부에 대한 진료심사평가위원회의 1999. 1. 15.자 결정사항에 의하면, NKＴ-lymphoma는 예후가 나쁘고 DIC가 흔히 발생하는 질병이나 DIC의 초기치료는 low dose heparin의 투여임에도 불구하고, 처음부터 다량의 수혈을 한 것은 DIC의 일반적인 치료순서에 합당하다고 보기가 곤란하며, 수혈양도 과하다고 판단되므로 일부 조정키로 하는데 여과백혈구제거적혈구는 인정하고, 혈소판수혈은 검사결과지상 혈소판수치 5만/㎣이하인 경우에는 여과백혈구제거혈소판과 혈소판농축액을 합하여 1일 8Unit를 인정하고, 2만/㎣이하인 경우는 1일 15Unit를 인정하고 혈소판페레시스로는 5만/㎣이하인 경우 1회를 인정하며, 신선동결혈장 및 동결침전제제는 두 제제를 합하여 1일 8Unit를 인정하도록 한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호중 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 청구인이 제출한 관련자료를 검토하고 다량의 수혈이 있는 경우 혈액심사에 대한 1999. 11. 15.자 및 1999. 1. 15.자 진료심사평가위원회 결정사항에 의거하여 혈소판수혈은 검사결과지상 혈소판수치 5만/㎣이하인 경우에는 여과백혈구제거혈소판과 혈소판농축액을 합하여 1일 8Unit를 인정하고, 2만/㎣이하인 경우는 1일 15Unit를 인정하여 심사조정하였고, 신선동결혈장 및 동결침전제제는 두 제제를 합하여 1일 8Unit를 인정하여 심사조정한 점, 혈액알부민검사의 횟수는 혈액알부민검사의 결과가 검사 후 2～3일이 경과한 후에 알 수 있음을 고려하고 알부민 수치저하 및 복수천자 등을 참조하여 2003. 2. 21.부터 2003. 3. 1.까지 1회를 인정하였고, 2003. 3. 2.부터 2003. 4. 5.까지 5주는 주3회로 계산하여 15회를 인정하였으며, 2003. 4. 5.부터 2003. 4. 8.까지는 1회를 인정하여 총17회를 인정한 점 등에 비추어 볼 때, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.