의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 급성백혈병을 진단받은 청구외 김○○에 대하여 지속적인 혈구감소증(cytopenia)으로 여과백혈구제거혈소판과 혈소판 페레시스를 각각 234개와 47회를 수혈하고 해당 혈액제제 사용에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 이중 48개의 여과백혈구제거혈소판 및 9회의 혈소판 페레시스에 대한 의료급여비용 405만82원은 의료급여적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 2003. 4. 23. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 " 이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 김○○는 2001년 급성백혈병(acute leukemia)으로 진단받아 항암치료를 받고 완치(complete remission)되었으나, 2002년 10월경 다시 재발되어 2003. 11. 19. 청구인의 병원에 입원한 후 호중구감소성고열(neutropenic fever), 혈구감소증(cytopenia), 패혈증(sepsis)등으로 항생제치료, 수혈, 중환자실에서의 치료 등을 받았으나 사망한 자로, 지속적인 혈구감소증(cytopenia)이 있어 혈소판수치(plt. count)가 50×103/㎕ 이하로 확인되면 1일에 기준량보다 많은 양을 수혈하였는데, 혈소판수치(plt.count)에 관계없이 하루에 일률적으로 수혈량을 조절할 수 없는 것이고 환자의 상태변화에 따라 수혈량에 관계없이 수혈하여야 하는 것이므로, 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 위 김○○에 대한 관련자료를 검토한 결과, 지속적인 혈구감소증(cytopenia)으로 인한 혈액검사(CBC)에서 혈소판수치(plt. count)가 50×103/㎕ 이하로 확인되어 어쩔 수 없이 1일 기준량을 초과하여 수혈할 수밖에 없었다고 주장하나, 환자에게 최선을 다하는 것도 중요하지만 귀중한 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용측면에서 보면 과도하게 수혈한 점이 있으며, 나. 급성백혈병의 혈구감소증 상태에서 다량 수혈된 혈소판 인정여부에 대한 진료심사평가위원회 결정례에 의하면, 급성백혈병 상병에 다량 수혈된 혈소판은 조혈모세포이식 후 재발된 상태에서 혈구감소증(Cytopenia)이 계속되고 혈소판 소모가 심해서 수혈이 불가피하였다고 하더라도, 검사결과지상 혈소판수치가 5만/㎣이하인 경우에는 여과백혈구제거혈소판, 혈소판 농축액 합하여 1일 8개까지, 혈소판 페레시스는 1일 1회 인정하며, 혈소판수치가 2만/㎣ 이하인 경우에는 여과백혈구제거혈소판, 혈소판 농축액 합하여 1일 15개까지, 혈소판 페레시스는 1일 2회 인정하도록 하고 있으므로, 위 인정사례를 보더라도 위 김○○에 대하여 한 수혈은 과다하게 투여된 것으로 이 건 처분은 적법하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 경과기록, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○는 23세 된 남자 환자로 급성백혈병으로 2003. 11. 29. 청구인 병원에 입원하여 치료를 받다가 2003. 3. 2.사망하였다. (나) 청구인은 2003. 11. 19. 입원한 위 김○○에게 호중구감소성고열(neutropenic fever), 혈구감소증(cytopenia), 패혈증(sepsis)등으로 항생제치료, 수혈, 중환자실치료 등을 하면서 특히 지속적인 혈구감소증(cytopenia)으로 혈액검사(CBC)에서 혈소판수치(plt. count)가 50×103/㎕ 이하로 확인되면 1일 사용량 이상을 수혈하는 방법으로 2002. 11. 30.부터 2003. 3. 2. 사망시까지 여과백혈구제거혈소판 총 234개와 혈소판 페레시스 총 47회 수혈을 하였다. (다) 청구인이 위 김○○에게 투여한 혈액에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 김○○의 경우 혈구감소증(cytopenia)으로 1일에 여과백혈구제거혈소판 8-10개를 수혈하던가 혹은 혈소판 페레시스 1회 투여한 후 혈액검사(CBC)결과상 혈소판수치(plt. count)가 50 × 103/㎕ 이하이면 다시 같은 날에 추가로 여과백혈구제거혈소판 8-10개를 수혈하던가 혹은 혈소판페레시스 1회 투여하는 방법으로 1일에 다량의 혈소판제제를 투여하였으나, 환자에게 최선을 다하는 것도 중요하지만 귀중한 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용측면에서 무제한적인 혈액투여를 인정해 줄 수는 없으며, 또한 진료심사평가위원회 결정사항으로 확립된 다량수혈시의 혈액제제에 대한 심사기준은 "혈소판수혈은 검사결과지상 혈소판수치 5만/㎣이하인 경우에는 여과백혈구제거혈소판, 혈소판농축액 합하여 1일 8개, 2만/㎣이하인 경우에는 1일 15개 인정하고, 혈소판 페레시스로는 5만/㎣이하인 경우에는 1일 1회, 2만/㎣이하인 경우에는 1일 2회 인정하도록 하고 있는 점 등을 고려할 때, 48개의 여과백혈구제거혈소판 및 9회의 혈소판 페레시스에 대한 의료급여비용 405만82원은 의료급여비용인정기준 등에 적합하지 않다는 이유로 이를 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였고, 청구인은 2003. 8. 22. 위 결정서를 수령하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1의 1.요양급여의 일반원칙 중 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구외 김○○는 2003. 11. 19. 급성백혈병 재발로 입원하여 지속적인 혈구감소증(cytopenia)으로 혈액검사(CBC)에서 혈소판수치(plt. count)가 50×103/㎕ 이하로 확인되어 기준량보다 많은 양의 수혈이 필요하였던 것으로 일응 보이나, 한정된 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용측면에서 무제한적인 수혈을 인정할 수 없는 점, 위 김○○에게 사용한 여과백혈구제거혈소판 및 혈소판 페레시스가 진료심사평가위원회 결정례에 의하여 확립된 다량 수혈시의 혈액에 대한 심사기준량(혈소판수치 5만/㎣이하인 경우에는 여과백혈구제거혈소판, 혈소판농축액 합하여 1일 8개, 2만/㎣이하인 경우에는 1일 15개, 혈소판 페레시스로는 5만/㎣이하인 경우에는 1일 1회, 2만/㎣이하인 경우에는 1일 2회)을 초과하여 투여한 사실 등에 비추어 볼 때, 피청구인이 위 사실들을 기준으로 진료비용 405만82원을 감액조정한 것에 특별한 잘못이 있다고 보기 어렵다고 할 것이므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.