의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 제4-5요추간판 완전탈출증으로 청구인 병원에 입원치료중이던 청구외 심○○에 대하여 제4-5요추간에 Cage를 사용하고, 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 심○○의 증세가 Cage를 사용하기에 적정하지 아니하다는 등의 이유로 2003. 7. 24. 의료급여비용을 348만 120원으로 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2004. 2. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 심○○이 1999년 이후 수년간 Back Pain(요통) 및 Leg Numbness(다리 마비) 등의 증상을 앓아왔으며, 타병원에서 수술을 권유받았으나 사정상 수술을 시행받지 못하다가 청구인이 2002. 12.경 수술을 시행하였는 바, 위 심○○은 디스크가 완전히 탈출되어 신경근공으로 전이되어 있어서 광범위한 후궁절제가 필요한 상태였고, 또한 제4-5요추부의 안정성이 요구되었기에 Cage를 사용한 것이며, Cage 단독사용 인정기준에도 부합하는 것으로 판단되므로 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 청구외 심○○의 추간판 탈출정도 및 형태가 광범위한 감압술이 필요한 상태로 볼 수는 없고, 일반적으로 단순한 추간판절제술로도 가능한 상태로 판단되어 Cage 사용에 대한 의료급여비용을 감액한 것인 바, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 진료의소견서, 간호력, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 심○○(34세, 남)은 2002. 12. 9. Back Pain 및 Leg Numbness의 증상으로 청구인 병원에 입원하여 제4-5 요추간판 완전탈출증의 진단을 받았다. (나) 청구인은, 청구외 심○○에 대하여 제4-5 요추간판 탈출증의 진단을 이유로 2002. 12. 10. 수술을 시행하였고, 수술소견상 디스크가 완전히 탈출되어 신경근공으로 전이되어 있어서 광범위한 후궁절제가 필요하였고, 또한 제4-5 요추부의 안전성이 요구된다고 보아 Cage를 사용하였다. (다) 피청구인은, 청구인이 제출한 자료를 확인한 결과, 추간판의 탈출정도 및 형태가 광범위한 감압술이 필요한 상태로 볼 수 없고, 일반적으로 단순한 추간판 절제술로 가능한 상태로 판단되며, 소견서에서 기술된 완전탈출은 통용되는 단어는 아니지만, 만약 부골화(Sequestrated) 추간판을 의미하는 것이라면 청구외 심○○에게서 그러한 소견을 확인할 수 없고, 설사 위 심○○에게 부골화 추간판 탈출증의 소견이 발견된다고 하더라도 이는 통상적으로 Cage가 사용되는 경우라고 볼 수 없으며, 기타 단독 Cage의 적응증에 해당되는 소견을 확인할 수 없다는 등의 이유로 2003. 7. 24. 이에 따른 의료급여비용 348만 120원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2004. 2. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다는 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항 및 동법시행규칙 제21조제5항을 근거로 하는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항관련 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000 -41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 (국민건강보험)법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실을 종합하면, 피청구인은 청구외 심○○의 추간판의 탈출정도 및 형태가 광범위한 감압술이 필요한 상태로 볼 수 없고, 일반적으로 단순한 추간판 절제술로 가능한 상태로 판단되며, 청구인이 주장하는 바와 같은 완전탈출이라는 용어는 통용되는 단어는 아니지만, 만약 부골화(Sequestrated) 추간판을 의미하는 것이라면 위 심○○에게서 그러한 소견을 확인할 수 없고, 설사 위 심○○에게 부골화 추간판 탈출증의 소견이 발견된다고 하더라도 이는 통상적으로 Cage가 사용되는 경우라고 볼 수 없으며, 기타 단독 Cage의 적응증에 해당되는 소견을 확인할 수 없다는 이유로 의료급여비용을 심사ㆍ조정하여 결정한 것으로 보이며, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.