의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 결장암으로 전방절제술을 시행한 병력이 있으며, 2004. 5. 11. 입원한 원○○(여, 73세)이 입원기간중에 관상동맥 폐색질환이 발견되었다는 이유로 위 원○○에게 경피적관상동맥 스텐트삽입술을 시행하고, 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 수술재료(Cypher stent) 등의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 의료급여비용 197만361원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 2. 22. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 원○○은 관상동맥 폐색질환 3혈관 질환으로 우관상동맥 및 좌전하행지에 경피적관상동맥확장술 및 경피적관상동맥 스텐트삽입술을 시행받은 자로서 심장기능 향상 및 생존률을 확장시키기 위하여 좌전하행지 부위의 추가적인 시술이 필요한 상태였으며, 재관류된 혈관의 개존유지를 위하여 스텐트의 삽입이 필요하였음에도 불구하고 이를 삭감한 이 건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 원○○의 전반적인 진료내역을 살펴보면 위 원○○은 고령이고 환자의 전반적인 질병상태도 좋지 않았으며, 결국 2004. 5. 26. 의식변화 및 심폐정지로 회복되지 않아 가망 없는 퇴원을 하였음이 확인되고, 스텐트삽입술을 시행한 영상자료를 검토한 결과 청구인은 좌전하행지 중위부의 병변은 풍선확장술 후 잔여협착이 53.7%라고 하나, 실제로는 30% 미만으로 보여지므로 스텐트삽입의 적응증도 될 수 없을 뿐만 아니라 실제로 스텐트를 삽입한 아래 부위는 심한 협착병변이 그대로 남아 있어 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 것으로 판단되어 「의료급여법 시행규칙」 제6조 및 「요양급여 비용심사ㆍ지급업무처리기준」 등의 규정에 따라 좌전 하행지 중위부에 시행한 경피적관상동맥 스텐트삽입술(추가혈관)은 경피적관상동맥확장술(단일혈관)로 인정하여 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서 및 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 위 원○○은 결장암 환자로서 암이 간에 까지 전이되어 전방절제술을 시행한 병력이 있는 환자로서, 2004. 5. 11. 청구인 병원에 입원한 후 관상동맥 폐색질환이 발견되었고, 2004. 5. 18. 관상동맥조영술을 시행한 후 풍선확장술 및 경피적관상동맥 스텐트삽입술(좌전하행지 중위부)을 시술 받았으며, 2004. 5. 26. 의식변화 및 심정지로 심폐소생술을 하였으나 회복되지 아니하여 부득이하게 퇴원을 하였다. (나) 청구인은 위 원○○에 대하여 관상동맥조영술을 실시한 결과 우관상동맥 중위부에 90% 협착, 좌전하행지 중위부에 90% 협착, 좌전하행지 원위부에 80%의 협착이 있어 우관상동맥 중위부에 3.0 × 20mm Balloon으로 풍선확장술 후 잔여협착이 61.7%로 확인되어 3.0 × 18mm의 스텐트를 삽입하였고, 좌전하행지 중위부는 3.0 × 20mm Balloon으로 풍선확장술 후 잔여협착이 53.7%로서 3.0 × 18mm의 스텐트 삽입술을 시행하였다. (다) 피청구인은 청구인의 위 원○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여 청구인이 스텐트삽입술을 시행한 영상자료를 검토한 결과 좌전하행지 중위부의 풍선확장술 후 잔여협착이 53.7%라고 주장하나, 실제로는 30% 미만으로 보여지므로 스텐트의 인정기준에 적합하지 아니하고, 실제로 스텐트를 삽입한 아래 부위는 심한 협착이 그대로 남아 있어 불충분한 시술로 판단되므로 경피적관상동맥스텐트삽입술 및 수술재료(스텐트 1개) 등의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 아니하다는 이유로 의료급여비용 197만361원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 9. 23. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 2. 22. 이 건 처분을 하였다. (라) 진료심사평가위원회는 2001. 8. 8. 경피적혈관내금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준에 대하여 아래와 같이 결정하였다. <혈관내금속스텐트 인정기준> [ 관상동맥증 ] ○ 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 잔여협착이 35% 이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관 병변 - 완전폐쇄 병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ○ 인정갯수 - 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함. ○ 혈관크기 - 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35%이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (2) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 스텐트삽입술을 시술받은 위 원○○은 73세의 고령이고, 시술 당시 환자의 전반적인 질병상태가 좋지 아니하였으며, 스텐트삽입술을 시행한 영상자료를 검토한 결과 좌전하행지 중위부는 풍선확장술 후 잔여협착이 30% 미만으로 스텐트 인정기준인 35% 이상에 미달되고, 스텐트를 삽입한 아래 부위는 심한 협착병변이 그대로 남아 있어 불충분한 시술로 판단되며, 위 원○○은 스텐트삽입술을 시술받은 일주일 후에 의식변화 및 심정지로 심폐소생술을 하였으나 회복되지 아니하여 부득이하게 퇴원을 하게 되었던 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 원○○에게 시행한 스텐트삽입술은 경제적으로 비용효과적인 방법이라고 보기 어렵고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될 만한 자료도 보이지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.