의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 임○○ 및 김△△(이하 "이 건 환자들"이라 한다)에게 죽종제거술과 풍선확장술을 시행하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 임○○의 경피적관상동맥죽종제거술을 경피적관상동맥확장술로 인정하되, 이에 사용한 Rotablator Set 1개와 김△△의 풍선확장술시 사용한 풍선도관(Balloon Catheter) 1개의 재료대에 대하여 의료급여비용 284만 20원을 감액조정 하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 1. 10. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자 중 임○○는 2002년 2월에 좌전하행지의 심각한 협착에 대해 스텐트(stent) 삽입 후 지속적인 흉통으로 2004. 4. 27. 내원하여 다음 날 실시한 관상동맥조영술(Coronary angiography)상 좌전하행지 스텐트내 심한 석회화 병변을 동반한 재협착이 있어 그 치료에 필수적인 죽종제거술(Rotational Atherectomy)을 시행하였고, 김△△ 환자는 흉통으로 내원하여 2004. 5. 10. 실시한 관상동맥조영술 상 근위부 및 중위부 우관상동맥에 심한 협착과 근위부 및 원위부 좌전하행지에 심각한 협착과 함께 제1대각분지에 심각한 협착이 있어 우관상동맥에 3.0㎜로 풍선확장술 후 스텐트를 삽입하였고, 좌전하행지와 대각분지의 협착에 대하여 좌전하행지에 대해서만 풍선확장(Ballooning)을 시행하는 것은 경화반이 대각분지로 이동되어 지배영역이 넓은 혈관이 소실될 위험이 높아 제1대각분지에 2.0㎜ 풍선(Balloon)으로 풍선확장술(balloon dilatation)을 시행하였으며, 이 후 좌전하행지에 스텐트 삽입술을 시행한 것은 타당한 진료이므로 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자 중 임○○의 경우 석회화된 병변이 심하지 않을 뿐만 아니라 Rotablator를 이용한 죽종제거술은 석회화된 병변에 효과적인 치료라고 알려져 있으나 스텐트 내의 재협착에 대하여는 아직까지 효과를 입증할 수 있는 객관적인 자료가 불충분하고 인정기준 또한 없는 상태이므로 스텐트 내의 재협착에 시행한 경피적관상동맥죽종제거술은 비용ㆍ효과적이라고 판단하기 어려워 경피적관상동맥확장술로 인정하고 Rotablator Set 1개는 심사조정하였고, 김△△의 경우 임상에서 최적의 시술을 위해 혈관 굵기에 따라 풍선도관을 사용하면 좋겠지만 우관상동맥과 좌전하행지의 풍선도관이 0.5㎜ 차이 나는 것은 임상적으로 0.5㎜ 구경의 차이는 기압의 조절에 따라 그 차이를 극복하여 동일한 효과를 기대할 수 있기 때문에 청구인도 풍선도관을 1개만 청구하였고, 제1대각분지의 혈관은 풍선확장술을 시행한다하더라도 재협착률이 높고 재시술 할 확률이 상당히 높으므로 제1대각분지에 고가의 재료를 사용하여 시행한 풍선확장술은 비용ㆍ효과적이지 않다는 판단으로 풍선도관 1개는 심사 조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조 및 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서, 답변서, 심사결정서, 진료내역설명서, 입ㆍ퇴원기록지, 영상자료(CD) 이의신청서 및 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 입ㆍ퇴원기록지에 의하면, 임○○는 만 60.02세의 남자환자로서 2004. 4. 27. 입원하여 2004. 5. 5. 퇴원하였고, 김△△은 만 73.05세의 여자환자로서 2004. 5. 8. 입원하여 2004. 5. 12. 퇴원한 것으로 되어 있다. (나) 임○○의 진료내역설명서에 의하면, 위 환자는 2003년 9월 좌전하행지의 심각한 협착에 대해 Express stent(3.0×32ｍ)를 삽입 후 흉통이 지속적으로 남아있어 2004. 5. 3. 관상동맥조영술을 시행하였고, 좌전하행지 스텐트에 스텐트 재협착이 발생하였는데 심한 석회화 병변이었는바, 이런 심한 석회화를 동반한 병변의 경우 풍선확장술 자체가 아주 힘들고 설령 풍선확장술이 되더라도 심한 박리(dissection)가 생길 수 있기 때문에 심한 석회화 병변을 가지는 환자에게 사용되는 필수적인 치료인 죽종게거술을 시행한 후 풍선확장술을 시행하여 수술을 마쳤다고 기재되어 있다. (다) 김△△의 진료내역설명서에 의하면, 위 환자는 흉통으로 내원하여 2004. 5. 10. 실시한 관상동맥조영술 상 근위부 및 중위부 우관상동맥에 심한 협착과 근위부 및 원위부 좌전하행지에 심각한 협착과 함께 제1대각분지에 심각한 협착이 있어, 먼저 우관상동맥 협착에 대해 3.0㎜ 풍선을 이용하여 경피경관적심장동맥성혈술(PTCA)을 시행하였고 잔여협착에 대해 스텐트를 삽입하였으며, 그 후 근위부 좌전하행지와 대각분지의 협착에 대해서 풍선확장을 계획하였을 때 환자의 병변이 분지(bifurcation)를 포함한 병변이므로 좌전하행지에 대해서만 풍선확장을 시행하였을 때는 분명히 경화반이 대각분지로 이동되어 지배영역이 넓은 혈관이 소실될 위험이 높아 먼저 2.0㎜ 풍선을 이용하여 제1대각분지에 풍선확장술을 시행한 후 좌전하행지에 대해 스텐트 삽입술을 시행하였다고 기재되어 있다. (라) 청구인은 2004. 10. 11. 피청구인에게 2004년 5월 1차 청구분의 감액 조정된 총 515만 3,001원(임○○ 177만 2,520원, 김△△ 106만 7,500원, 김□□ 231만 2,981원)의 의료급여에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 2005. 1. 10. 청구인에게 이 건 환자 중 임○○의 경우 스텐트내 재협착 스텐트(ISR stent, In Stent Restenosis)는 인정되지 아니하고, 김△△의 경우 기심사시 조정된 풍선도관(Balloon Catheter)은 청구인이 제출한 자료를 검토한 결과 요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2001-43호, 2001. 8. 8.)에 의거 조정된 사항으로 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 통보하였다. (마) 청구인은 2005. 4. 2. 피청구인이 행한 총 515만 3,001원(임○○ 177만 2,520원, 김△△ 106만 7,500원, 김□□ 231만 2,981원)의 의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분에 대하여 행정심판을 청구하였고, 피청구인은 2005. 4. 25. 청구인에게 김□□의 경우 좌전하행지 중위부와 원위부에 스텐트 삽입술 후에 원위부 혈류흐름이 상당히 개선되어 효과적인 시술이었다고 판단하여 Taxus Stent 1개는 인정하여 의료급여비용 231만 2,981원은 추가 지급하였음을 통보하였으며, 이에 따라 청구인은 2005. 8. 3. 이 건 심판청구대상을 임○○, 김△△ 및 김□□에서 김□□을 제외한다는 심판청구대상변경신청을 국무총리행정심판위원회에 제출하였다. (바) 보건복지부장관의 고시 제2001-43호에 따른 경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준에 의하면, 풍선확장도관(Balloon Dilatation Catheter)과 풍선확장도관삽입용 유도철사(G-wire, Guide Wire)의 인정범위는 경피경관적심장동맥성혈술(PCTA)용 풍선도관은 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 좌ㆍ우관상동맥에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적관상동맥확장술을 실시하더라도 혈관 굵기가 1.0mm 차이 나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일 부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술 할 때 구경이 1.0mm 이상 차이 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 풍선도관과 유도철사는 2개까지 인정하되 접촉풍선기법(Kissing Balloon Technique)시에는 혈관 굵기에 관계없이 2개 인정한다고 되어 있고, 유도도관(Guiding Catheter)은 풍선도관과 달리 좌ㆍ우측용이 별도로 정해져 있어, 좌ㆍ우측 각각 사용하여야 하므로 좌우측 부위별로 1개씩 인정한다고 기재되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가목. 및 다목.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침이나 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있으므로, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 먼저, 이 건 환자 임○○의 진료건에 대하여 살펴보면, 청구인은 이 건 의료급여환자인 임○○는 관상동맥조영술 상 좌전하행지 스텐트내 심한 석회화 병변을 동반한 재협착으로 필수적인 치료인 죽종제거술(Rotational Atherectomy)을 시행한 것은 타당한 진료라고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 위 환자의 경우 Rotablator를 이용한 죽종제거술은 석회화 병변에 효과적인 치료라고 알려져 있으나 스텐트 내의 재협착에 대하여는 아직까지 효과를 입증할 수 있는 객관적인 자료가 불충분하고, 인정기준 또한 없는 상태인 점등을 고려할 때, 스텐트 내의 재협착에 시행한 경피적관상동맥죽종제거술은 비용적인 측면에서 효과적이 아니하다고 볼 수 있을 것이고, (다) 다음으로, 이 건 환자 김△△의 진료건에 대하여 살펴보면, 청구인은 이 건 의료급여환자인 김△△은 관상동맥조영술 상 근위부 및 중위부 우관상동맥과 근위부 및 원위부 좌전하행지 및 제1대각분지에 심각한 협착이 있어 우관상동맥에 3.0㎜로 경피경관적심장동맥성혈술(PTCA)후 스텐트를 삽입하였고, 좌전하행지와 대각분지의 협착에 대해 좌전하행지만 풍선확장(ballooning)을 시행할 경우 경화반이 대각분지로 이동(shifting)되어 지배영역이 넓은 혈관이 소실될 위험이 높아 제1대각분지에 2.0㎜ 풍선으로 경피경관적심장동맥성혈술(PTCA)을 시행한 후 좌전하행지에 대해 스텐트 삽입술을 시행한 것은 타당한 진료라고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 제1대각분지의 혈관은 가늘고 병변이 심하지 않는 것으로 보여지고, 풍선확장술을 시행한다하더라도 재협착률이 높아 재시술 할 확률이 상당히 높은 점에 비추어 볼 때, 청구인은 위 환자에게 고가의 재료대를 사용하여 풍선확장술을 시행하였다고 볼 수 있을 것이다. (라) 따라서, 청구인이 행한 위 환자들에 대한 각각의 시술이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법의 진료라고 보기 어렵고, 달리 피청구인이 이 건 심사나 결정에 오류가 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.