의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 배○○에 대한 척추협착, 골다공증 상병을 치료하면서 척추후궁절제술 및 척추후방고정술을 시술하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 심사청구하자, 피청구인은 요추 제2-3번 부위는 감압술을 요할 정도의 심한 협착증 소견이 인지되지 않는 것으로 사료된다는 이유로 척추후궁절제술과 수술시 사용된 재료 척추경나사 2개를 삭감조정하여 그 의료급여비용 91만 6,460원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 4. 7. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 배○○은 요추 제2-3-4-5번 척추관협착증으로 후방감압 및 후방유합술을 시행하였는데 요추 제2번에 대한 후방감압술 및 유합술이 심사조정되었는바, 배○○의 수술전 MRI상에는 요추 제2-3번의 stenosis가 뚜렷하여 이 건 수술을 하게 된 것이므로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 배○○의 MRI상 광범위한 감압술 및 고정술을 요할 정도의 협착증이 확인되지 않아 청구인의 전반적인 진료내역과 관련규정 및 진료심사평가위원회 결정사항 등을 참조하여 위 배○○에에 대한 척추후궁절제술 및 그 재료대 일부를 감액조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 시술기록지, 지역심사평가위원회 제11분과(척추분과)위원회 심의결과, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 배○○(입원 당시 66세, 여)은 척추협착, 골다공증, 배병증에서의 신경뿌리 및 신경얼기 압박의 상병으로 청구인 병원에 입원한 자로서 청구인은 2004. 6. 17. 위 배○○에게 요추 제2-3-4-5번 척추후궁절제술, 척추후방고정술 및 골편절채술을 시술하였다. (나) 청구인이 위 배○○에 대한 의료급여비용(척추후궁절제술 수술료 및 재료대 등) 615만 1,440원을 피청구인에게 심사청구하자, 피청구인은 청구인이 제출한 진료기록과 방사선 사진상 감압술을 요할 정도의 협착소견이 관찰되지 않는다는 이유로 배○○에게 시행된 요추 제2-3번 척추후궁절제술 및 재료대(척추나사경 2개)를 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 91만 6,460원의료급여비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 4. 7. 이 건 처분을 하였다. (다) 이에 대하여 건강보험심사평가원 ○○지원 척추전문심사위원회의는 2005. 7. 22. 위 배○○의 척추협착 등 상병에 진료내역 및 방사선 사진을 참조하여 척추후궁절제술 또는 척추후방고정술 인정여부에 대하여 MRI상 광범위한 감압술 및 고정술을 요할 정도의 stenosis가 확인되지 않아 요추 제2-3번에 시행한 척추후궁절제술 및 재료대는 인정하지 아니한다고 결정하였다. (라) 진료심사평가위원회의 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같다. - 다 음 - 가. 불안정성 척추 골절 - 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우 - 척추 골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40%이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50%이상인 경우 - MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 - 근력 저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 - 적절한 보존적 요법에도 불구하고, 심한 동통 또는 신경 증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우 나. 척추 종양 다. 감염성 척추 질환 라. 척추 변형 - 특발성 척추측만증 ㆍ 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우 ㆍ 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우 ㆍ 흉추부의 전만곡이 동반된 경우 ※ inclinometer로 10도 이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm이상의 늑골고가 확인되는 경우에 흉곽성형술을 인정함 - 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개이상이 확인되는 경우에 인정함 ㆍ 방사선 사진 상 25도 이상의 측만 ㆍ 20도 이하의 요추부 전만 ㆍ 뚜렷한 회전 아탈구 다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함 마. 퇴행성 척추 질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 "Cage 병용사용(Combined cage)의 인정기준"에 의한 해당사항이 있을 때 인정하며, 인정기준은 동일함. 다만, cage 병용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 기준을 적용하기로 함 (적용일: 2003. 4. 1.진료분부터 적용) (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 위 환자의 MRI상 광범위한 감압술 및 고정술을 요할 정도의 stenosis가 확인되지 않아 요추 제2-3번에 시행한 척추후궁절제술 및 재료대는 인정하지 아니하였으므로, 이 건 의료급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 행하였다고 보기는 어렵고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.