의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 "경골간의 골절, 관절의 강직증 등"을 앓고 있던 환자인 청구외 노○○에게 실시한 "58일간의 입원 및 이학요법"에 대한 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 11. 7. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 "동 기간동안의 주 5회 또는 주 3회의 외래진료비용"으로 감액조정하였고 이에 청구인은 2004. 2. 6. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2004. 4. 29. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 좌경골외과골절 및 좌비골 두부골절, 좌 슬관절 내측 및 외측 반월상 연골판파열을 상병으로 타 병원에서 이학적 검사상 좌측 슬관절의 운동제한이 있어 지속적인 물리치료를 요할 것이라는 진단을 받고 내원하여 관절의 강직을 보이며 ROM의 제한을 보이고 있어 재활 및 물리치료를 위하여 입원한 환자로서, 상태의 호전을 보이고는 있으나 회복의 속도가 상당히 더디게 진전되었고 물리치료로 관절의 운동제한이 상당히 치료되기는 하였으나 호전과 강직이 반복적으로 보여지므로 치료의 성격상 다른 질환보다 상당기간의 꾸준하고 지속적인 입원치료가 필요하였으며 그후 통원이 가능할 정도의 호전을 보임에 따라 통원치료로 전환하였는바, 이를 고려하지 아니하고 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 진료심사평가위원회의 심의결과에 의하면 이 건 환자는 경골간의 골절, 관절의 강직증, 반월판의 이상 등의 상병으로 2003. 1. 7. 수술을 시행한 후 슬관절 운동가동범위의 제한이 있어 58일(2003. 4. 7. - 6. 3.) 동안 입원하여 물리치료를 시행한 경우로 환자상태 및 진료내역을 참조할 때 물리치료의 시행은 타당하나 반드시 입원하여 시행하여야 할 만한 사유가 확인되지 않는바, 위 입원기간을 외래진료로 적용하여 행한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지, 행정심판건에 대한 요양급여비용 일부인정통보, 서울지원 제4분과위원회 심사결정내용, 진료내역참조 장기입원(58일) 및 이학요법료 인정여부, 치료경과지, 물리치료소견서, 장기입원사유서, 의무기록사본, 진단서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) ○○대학교 ○○병원의 2003. 3. 27.자 진단서에 의하면, 이 건 환자인 청구외 노○○은 "좌경골 및 비골 근위부 골절, 좌슬관절 내, 외측 반월상 연골판 파열의 병명으로 발병일은 2002. 12. 7.이고, 2002. 12. 31. 입원하여 2003. 1. 7. 수술후 2003. 2. 16. 퇴원한 환자로 이학적 검사상 좌측슬관절의 운동제한이 있어 물리치료가 요할 것으로 사료된다"고 기재되어 있다. (나) 입원기간(58일 : 2003. 4. 7. - 6. 3.) 동안의 청구외 노○○에 대한 치료경과지 등 진료기록에 의하면, 환자의 상태가 주로 뻐근하고 시큰거리며 힘들고 컨디션이 좋다 안 좋다 등으로 되어 있고, 특이사항은 기록되어 있지 않다. (다) 청구외 김○○ 의사의 장기입원사유서에 의하면, 이 건 환자인 노○○의 병명은 좌측 경골 근위부 진구성 골절 슬관절 경직으로, 경직된 슬관절 주위 연부조직을 완화하여 순환을 개선하고 제한된 관절의 가동범위를 증가시키며 또한 약화된 근력을 강화시킬 필요성이 대두되었으며 이를 목적으로 체계적이고 집중적인 다양한 재활치료의 적용을 위하여 입원치료가 필요하였고, 재활치료를 시행한 후부터 경직된 연부조직의 완화와 근력의 증가로 하지부종이 점차 개선되었으며 또한 관절가동범위의 증가로 보행에도 조금씩 개선을 보이고 있었으나 재활치료의 특성상 호전의 정도가 빠르지 않아 여타 질환보다 입원기간에 다소 장기간의 시간이 필요하게 되었다라고 기재되어 있다. (라) 이 건 환자인 청구외 노○○의 장기입원(58일) 및 이학요법료 인정여부에 대한 서울지원 진료심사평가위원회의 심사결정내용에 의하면, 다음과 같이 기재되어 있다. - 이 건은 남자 47세 환자로 경골간의 골절, 관절의 강직증, 반월판의 이상 등의 상병으로 2003. 1. 7. 수술을 시행한 후 슬관절 운동가동범위의 제한이 있어 58일(2003. 4. 7. - 6. 3.) 동안 입원하여 물리치료를 시행한 경우로 환자상태 및 진료내역을 참조할 때 물리치료의 시행은 타당하나 반드시 입원하여 시행하여야 할 만한 사유가 확인되지 않으므로 위 입원기간58일은 주5회 외래진료로 인정함(물리치료도 동일하게 인정함). - (마) 청구인이 "경골간의 골절, 관절의 강직증 등"을 앓고 있던 환자인 청구외 노○○에게 실시한 "58일간의 입원 및 이학요법"에 따른 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2003. 11. 7. 동 비용을 "동 기간동안의 주 5회 또는 주 3회의 외래진료비용"으로 감액조정하자 청구인은 2004. 2. 6. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2004. 4. 29. 이 건 처분을 하였다. (바) 피청구인의 이 건 처분에 대하여 청구인이 2004. 8. 3. 행정심판을 제기하자 피청구인은 ○○위원회의 심의결정내용(입원기간 58일을 주5회 외래진료로 인정, 물리치료도 동일하게 인정)에 따라 이 건 감액조정금액(158만1,362원)에서 14만6,975원의 금액을 의료급여비용으로 인정한다고 2004. 11. 30. 청구인에게 통보하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자의 치료 성격상 다른 질환보다 상당기간의 꾸준하고 지속적인 입원치료가 필요하므로 입원기간 동안의 의료급여비용을 외래진료비용으로 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 6.의 규정에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 된다고 되어 있는바, 위 인정사실에 의하면, 일반적으로 입원치료는 환자의 건강상태가 나빠서 통원이 불가능하거나 응급상황이 발생한 경우에 통용된다고 볼 것인바, 이 건 환자의 경우 수술후 3개월이 경과한 환자로서 진료의사의 물리치료목적이 좌측 슬관절의 운동가동범위(ROM)의 증가와 근력강화에 있다고 할 것이어서 환자의 상태가 입원해야 할 정도의 응급상황이 아닌 점, 이 건 환자의 입원기간(58일) 동안의 치료경과지 등 진료기록에 의하면, 환자의 상태가 주로 뻐근하고 시큰거리며 힘들고 컨디션이 좋다, 안 좋다 등으로 되어 있을 뿐 입원하여 물리치료를 받은 정도의 특이사항은 기록되어 있지 않은 점, 또한 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 점 등에 비추어 볼 때, 이 건 환자에 대한 물리치료의 시행은 타당하나 반드시 입원하여 시행하여야 할 만한 사유가 확인되지 않는다는 ○○위원회의 심사결정내용에 잘못이 있다고 보기 어려운바, 청구인이 청구외 노○○에게 시행한 "58일간의 입원 및 이학요법"에 대한 비용을 외래진료 및 이에 대한 물리치료비용으로 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.