의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 폐쇄성 동맥경화증으로 입원한 환자인 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 경피경관혈관성형술(PAT, percutaneous transluminal angioplasty) 시술없이 스텐트를 삽입하였다는 이유로 청구한 풍선 카테터(Ballon Cathether) 2개에 대하여 인정하지 아니한다고 심사하여 61만 560원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 10. 29. 이의신청을 제기하였으며, 피청구인은 2005. 5. 31. 청구인의 이의를 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 하지혈관 협착이 있어 경피적혈관성형술 후 스텐트를 삽입한 환자로 2004. 5. 11. 시술시 풍선카테터 2개를 사용하였다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 경피적혈관성형술은 스텐트를 삽입하기 전에 하는 시술에 산정될 수 있는 수가로서 스텐트 삽입술 후 제대로 펴지지 않은 스텐트를 넓혀주기 위하여 추가적인 혈관성형술은 별도로 산정될 수 없음에도 청구인이 제출한 영상자료를 검토한 결과 스텐트를 삽입하기 전에 경피적혈관성형술 시행한 영상은 확인되지 아니하고, 스텐트를 삽입 후에 경피적혈관성형술을 시행한 것으로 확인되어 풍선카테터 2개를 심사조정한 것으로서 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보건복지부 행정해석 내용, 이의신청서 및 이의신청결정통지서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 행정심판청구서 및 답변서, 영상CD 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 54세의 남성으로 폐색성 동맥경화증으로 진단받고 좌측 하지부 괴사로 통증이 심하여 2004. 4. 28. 입원하여 좌측 장골동맥과 대퇴동맥에 90% 이상의 심한 협착과 좌측 표재성 대퇴동맥에 완전협착이 나타나 2004. 5. 11. 스텐트 삽입술과 경피적풍선혈관성형술을 시행한 것으로 되어 있다. (나) 보건복지부장관의 고시 제2001-43호(2001. 8. 8.)에 따른 경피적혈관내 금속스텐트 삽입술시 인정기준은 다음과 같이 되어 있다. - 다 음 - 1) 관상동맥용 ○ 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 잔여협착이 35%이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관 병변 - 완전폐쇄 병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ○ 인정갯수 - 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함. ○ 혈관크기 - 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 박리(dissection)가 심하거나 잔여협착이 35% 이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함. 2) 기타 혈관용 ○ 경피경관혈관성형술(PAT, percutaneous transluminal angioplasty) 시술후 합병증이 발생한 경우 - 재협착(Restenosis)과 Recoiling phenomenon의 기준인 경우 경피경관혈관성형술 시술후 50% 이상의 잔여협착이 있거나 안정(resting)시 수축기 혈압차가 5～10mmhg 이상인 경우 - 혈관박리 ○ 경피경관혈관성형술 시술없이 1차적으로 스텐트 삽입할 경우 적응증 - 혈관완전폐쇄(complete occlusion) - 광범위 석회화 병변(extensive calcification) - 비대칭적으로 혈관의 편측에 협착(stenosis)이 심하여 내경이 70% 이상 좁아져 있는 경우 ○ 상대정맥, 쇄골하정맥, 무명정맥, 하대정맥, 총장골정맥, 외장골정맥에서 경피경관혈관성형술 시술 후 합병증이 발생한 경우 (다) 청구인은 2004. 10. 29. 피청구인에게 감액조정된 풍선카테터 2개에 대한 61만 560원의 의료급여에 대하여 이의신청을 하였고, 피청구인은 2005. 5. 31. 청구인에게 경피경관혈관성형술 시술없이 스텐트를 삽입하였다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자의 경우 하지혈관 협착이 있어 경피적혈관성형술 후 스텐트를 삽입한 환자로서 풍선카테터 2개를 사용하였다고 주장하나, 보건복지부장관의 경피적혈관내 금속스텐트 삽입술시 인정기준에 의하면, 풍선카테터를 사용하는 경피적혈관성형술은 스텐트를 삽입하기 전에 시술할 경우에만 의료급여로 인정될 수 있고, 이 건 환자의 경우 풍선카테터를 사용한 경피적혈관성형술은 스텐트를 삽입한 후에 시행한 것으로 되어 있어 경피적혈관성형술에 사용된 풍선카테터 2개에 대하여는 인정할 수 없다 할 것이며, 그 밖에 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될만한 자료도 보이지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.