의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 자궁 내 태아사망으로 응급실에 내원한 정○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 2005. 5. 19.부터 2005. 5. 21.까지 인공임신중절수술 등 응급의료를 제공하였다는 이유로 이에 대한 응급의료비용 미수금 대불 청구를 하자, 피청구인은 2005. 5. 20.부터 2005. 5. 21.까지의 입원ㆍ치료는 「응급의료비 미수금 대불청구 심사기준」등에 규정된 소정의 응급의료에 해당된다고 보기 어렵다는 등의 이유로 응급의료비용 11만 8,290원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 12. 12. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 2005. 5. 19. 태아가 자궁 내에서 사산되어 내원한 환자로, 청구인은 이 건 환자에 대해 응급으로 인공임신중절수술을 시행하였고, 수술 후 발생할 수 있는 자궁 내 태아조직의 잔존이나 자궁의 수축력 약화로 인한 출혈을 예방하기 위하여 최소 2일 간은 절대 안정이 필요하였기 때문에 입원ㆍ치료를 하였는바, 이는 응급환자를 위하여 행하여지는 응급처치 및 진료에 준하여 악화를 방지하거나 위해가 제거되기까지의 진료이므로, 피청구인이 청구인이 이 건 환자에 대하여 시행한 2005. 5. 20.부터 2005. 5. 21.까지의 입원ㆍ치료에 대한 응급의료비용을 감액조정한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 청구인의 2005. 5. 20. 이후의 진료 내역은 수술 후 통상적인 진료 내역으로 판단되고, 생명의 위험이나 증상의 현저한 악화를 방지하기 위하여 긴급히 필요로 하는 처치라고 볼 수 없으므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 응급의료에 관한 법률 제2조, 제22조제2항 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제9조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 심사결과통보서, 행정심판점검소견 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 27세이던 여자 환자로서 2005. 5. 19. 06:58 임신 15주 6일인 상태에서 복통과 질 출혈로 응급실로 내원한 환자로서, 자궁 내 태아사망으로 확인되어 분만실로 입원하여 같은 날 01:35경 임신중절수술을 시행받았고, 2005. 5. 20. 질 출혈 및 열이 없고 자궁 수축도 좋은 등 특이 소견이 없는 상태에서 자궁 수축제 투여 등 치료를 받다가 2005. 5. 20. 22:20경 외출 후 귀원하지 않았다. (나) 청구인이 2005. 8. 1. 이 건 환자에게 제공한 2005. 5. 19.부터 2005. 5. 21.까지의 진료에 대한 응급의료비용 50만 3,810원의 미수금 대불청구를 하자, 피청구인은 2005. 10. 11. 총 청구기간 중 2005. 5. 20.부터 2005. 5. 21.까지의 진료에 대한 11만 8,290원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2005. 11. 29. 임신중절수술 후 발생할 수 있는 출혈 예방을 위해 자궁수축제 투여와 함께 이틀간 관찰치료를 요했다는 이유로 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 12. 12. 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 통보하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「응급의료에 관한 법률」제2조제1호 및 동법 시행규칙 제2조 별표1에 의하면 "응급환자"라 함은 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 기타 위급한 상태로 인하여 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신상의 중대한 위해가 초래될 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 자로서 응급 증상 및 이에 준하는 증상이 있거나 이러한 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료 종사자가 판단하는 증상이 있는 자로 되어 있고, 동법 제2조제2호에 의하면 "응급의료"라 함은 응급환자의 발생부터 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해가 제거되기까지의 과정에서 응급환자를 위하여 행하여지는 상담ㆍ구조ㆍ이송ㆍ응급처치 및 진료 등의 조치를 말한다고 되어 있으며, 동법 제22조제1항 및 동법 시행령 제12조제1항에 의하면, 의료기관 등은 응급환자에게 응급의료를 제공하고 이에 대한 비용을 지불받지 못하였을 경우 그 중 응급환자 본인이 부담하여야 하는 금액(이하 "미수금"이라 한다)에 대하여는 건강보험심사평가원장에게 대불을 청구할 수 있다고 되어 있고, 동법 제22조제2항 및 동법 시행규칙 제9조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원장은 의료기관 등으로부터 미수금에 대한 대불청구가 있는 때에는 보건복지부령이 정하는 기준에 따라 심사하여 기금에서 대불하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자는 입원 이틀 째인 2005. 5. 20. 질 출혈이나 열 등이 없고 자궁 수축도 좋은 등 특이 소견이 없었다고 인정되는바, 「응급의료에 관한 법률」 제2조제2호 규정에 의한 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해를 제거하기 위한 응급처치 및 진료 등이 필요한 상태라 보기 어렵다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.