의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 시행한 경피적 관상동맥스텐트삽입술 및 약물용출 스텐트(Cypher stent) 1개는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2004. 6. 19. 그 의료급여비용 263만6,351원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 11. 5. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 2003년 7월 우관상동맥 근위부에 일반 스텐트를 삽입하였던 환자로서 증상이 재발하여 관상동맥조영촬영을 해 본 결과 스텐트의 완전 폐색 소견과 스텐트 내 재협착 병변이 있어 이에 대한 재수술을 시행하였던 것인바, 풍선확장술을 먼저 시행하였지만 50%이상의 잔여협착이 있었고 이전에 삽입한 스텐트의 상부까지도 병변이 있었기 때문에 풍선시술만으로는 50% 내지 70% 이상의 재협착이 발생할 것으로 예상되어 약물용출 스텐트(Cypher stent)의 삽입 외에는 더 이상 효율적이고 적절한 치료방법이 없다고 판단하여 이를 시술한 것이므로, 이에 대한 의료급여비용을 감액한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 스텐트 내 재협착(Intra-stent Restenosis)은 통상적으로 약 20% 정도 발생되고 대부분 Rotablation(기계로 협착부위를 긁어주는 작업)과 풍선확장술로 해결되므로 stent의 추가삽입은 극히 드물다는 의견이 있고, Intra-stent Restenosis에 Cypher stent가 효과적이라는 학설이 일부 있기는 하나 객관적으로 인정할 만한 자료가 확보되지는 않아 현재로서는 확립된 기준이 없으므로, Intra-stent Restenosis에 시행한 스텐트삽입술과 Cypher stent는 인정하기 곤란하다고 판단하여 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것이므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 영상자료, ○○심사평가위원회 심사사례, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자(입원당시 65세, 여)는 급성심근경색증 및 3혈관 질환으로 2003년 7월경 스텐트를 삽입한 후 상복부 통증이 재발하여 2004. 2. 24. 청구인 병원에 입원하였다. (나) 청구인은 2004. 3. 6. 이 건 환자에 대하여 관상동맥조영촬영을 실시한 결과 우관상동맥 근위부의 스텐트 삽입 부위에 재협착으로 완전폐색되어 3.0×20㎜ 크기의 풍선을 이용하여 확장술(Ballooning)을 시행하였으나, 잔여협착이 50%임을 확인하고 3.5×23㎜의 약물용출 스텐트(Cypher stent)를 이용하여 경피적 관상동맥스텐트삽입술을 시술하였다. (다) 피청구인은 스텐트 내 재협착(Intra - stent Restenosis)은 통상적으로 약 20% 정도 발생되고 대부분 Rotablation(기계로 협착부위를 긁어주는 작업)과 풍선확장술로 해결되므로 stent의 추가삽입은 극히 드물다는 의견이 있고, Intra-stent Restenosis에 Cypher stent가 효과적이라는 학설이 일부 있기는 하나 객관적으로 인정할 만한 자료가 확보되지는 않아 현재로서는 확립된 기준이 없으므로, Intra-stent Restenosis에 시행한 스텐트삽입술과 Cypher stent는 인정하기 어렵다는 ○○평가위원회의 심사결정에 따라 2004. 6. 19. 청구인에 대하여 그 의료급여비용 263만6,351원을 감액 조정하였다. (라) 이에 청구인이 2004. 8. 5. 이의 신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 11. 5. 청구인이 이 건 환자에게 시행한 경피적관상동맥스텐트삽입술 및 약물용출 스텐트 1개는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (마) 한편, ○○위원회의 지침(2001. 8. 8. 시행)에 의하면, 혈관(관상동맥)내 금속스텐트 인정기준은 다음과 같다. ① 적응증 : 경피적 혈관성형술 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄, 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35% 이상인 경우, 경피적 혈관성형술 후 재협착 병변, 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변, 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ② 인정갯수 : 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 100% 본인 부담으로 함. ③ 혈관크기 : 혈관의 직경이 2.5㎜ 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection(박리)이 심하거나 잔여협착이 35% 이상인 경우에는 2.5㎜ 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, ○○심사평가위원회에서 이 건 환자의 진료기록 및 영상자료를 검토한 결과, 스텐트 내 재협착(Intra-stent Restenosis)은 통상적으로 약 20% 정도 발생되고 대부분 Rotablation(기계로 협착부위를 긁어주는 작업)과 풍선확장술로 해결되므로 stent의 추가삽입은 극히 드물다는 의견이 있고, Intra-stent Restenosis에 Cypher stent가 효과적이라는 학설이 일부 있기는 하나 객관적으로 인정할 만한 자료가 확보되지는 않아 현재로서는 확립된 기준이 없으므로, Intra-stent Restenosis에 시행한 스텐트삽입술과 Cypher stent는 인정하기 어렵다고 결정하였고, 달리 그 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 이 건 환자에게 경피적 관상동맥스텐트삽입술을 시행하고 Cypher Stent 1개를 사용한 것이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여였다고 할 수 없을 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.