의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 2004. 7. 13. 청구인이 이○○에게 시행한 81일(2003. 11. 19. - 2004. 2. 6.)간의 장기 입원진료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 위 기간동안의 입원비 중 입원환자병실관리료, 간호관리료는 인정하면서 의학관리료에 해당되는 40만 6,238원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 11. 4. 청구인의 이의신청은 받아들일 수 없다고 결정(이하 " 이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 이○○은 뇌출혈 후유증, 본태성 고혈압의 상병에 완전 혼수상태이고, 기관지 절개술 받았으며, PEG(경피적위루), Cystostomy(방광루)상태로 강직성 사지마비가 있고, 뇌수두증과 폐렴, 하부 요로감염증세가 있으며, 전해질 이상 등으로 자발적인 대소변 처리가 불가능하여 장기 입원할 수밖에 없었으므로, 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 진료내역 등 관련자료를 검토해 본 결과 이 건 행정심판청구와 관련된 이○○은 수년전 발명된 후 여러 요양기관을 거쳐 청구인 병원으로 온 환자로 전반적인 상태[의식은 coma(혼수) - semicoma(반혼수), Trancheostomy(기관지절개), PEG(경피적위루), Cystostomy(방광루), Keep(유치)]을 참조할 때, 입원치료는 가능하다고 판단되나, 증상이 고정된 상태로 장기입원은 반드시 필요한 경우로 보기 곤란하여 입원료 중 입원환자 병실관리료 및 간호 관리료는 인정하고, 의학관리료에 해당하는 비용을 감액 조정한 것이므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 건강보험요양급여비용(보건복지부고시 제2000-72호, 2000. 12. 28.) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 소견서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 행정심판청구사유서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이○○은 당시 54세 된 남자 환자로 강직성 사지마비, 간질 지속 상태 등으로 청구인 병원에 81일간(2003. 11. 19. - 2004. 2. 6.) 입원하였다. (나) 청구인이 제출한 이○○의 소견서에 의하면, 이○○은 완전혼수 상태로, 기관지 절개술, PEG(경피적위루), Cystostomy(방광루)상태로, 강직성 사지마비가 있고, 전해질 이상(hypopotassemia)있으며, 간기능장애 등이 있어 자발적으로 대소변 처리가 불가능한 상태여서 도저히 퇴원할 수 없는 상태였다고 기재되어 있다. (다) 청구인은, 81일간 청구인의 병원에 입원한 위 이○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 이○○의 전반적인 진료내역과 「요양급여기준에 관한 규칙」 및 □□위원회의 결정사항 등을 종합하여 볼 때, 이○○에게 의학적 치료 없이 장기 입원은 반드시 필요한 경우로 보기 곤란하여 입원료 중 입원환자 병실관리료 및 간호 관리료는 인정하며, 의학 관리료는 인정할 수 없다고 하여 이를 감액조정하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1의 제1호 중 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제6호 중 가목의 규정에 의하면 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다라고 되어 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 이○○은 증상이 고정된 상태로 보존적 치료(supportive care) 외에는 특별한 진료내역이 확인되지 않은 점을 고려할 때, 피청구인의 위 사실들을 기준으로 입원환자 병실관리료 및 간호 관리료는 인정하고, 의학 관리료 40만 6,238원을 감액 조정한 것에 특별한 잘못이 있다고 인정할 만한 특별한 사정이 있다고 보기는 어렵다고 할 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.