의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 2005. 5. 9. 오○○의 입원료 116일 중 의학관리료 56일, 이○○의 백혈구제거혈소판 260개 중 55개, 박○○의 백혈구제거혈소판 490개 중 100개를 심사조정(다만, 이 건 행정심판 청구 후 오○○의 56일치 의학관리료 729,568원 및 박○○의 백혈구제거혈소판 400ml짜리 75개에 대한 단가차액 684,750원을 인정함)하자 이에 불복한 청구인이 2005. 7. 25. 이의신청을 제기하였으나, 피청구인은 2005. 10. 20. 청구인의 이의신청을 거부하는 처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이○○은 급성림프성백혈병으로 진단받고 보존적 치료만 해오던 환자로서 간과 신장에 대한 문제가 개선되지 않은 상태로 응고결핍에 혈소판 수치는 지속적으로 낮아 전신에 점상출혈과 경구출혈 증상이 개선되지 않고 계속 심해지는 상태이고, 객혈이 가끔 동반되는 등의 출혈 증상이 개선되지 않아 더 많은 양의 수혈이 요구되었으며, 박○○는 급성골수성백혈병이 재발된 상태로 심한 중증의 폐렴 및 객혈이 있는 상태로 내원하여 바로 기관내삽관술을 시행하고 집중치료실치료를 하였고, 흡입배농시 지속적인 출혈이 있어 출혈이 조절되지 않아 폐렴이 악화 소견과 혈소판감소증 상태의 교정치료가 필요하였고 회복된 상태에서도 남아 있는 병변들에 의한 혈액이 묻어나고 객담 소견이 오래 지속되어 많은 양의 수혈이 요구되었던 환자였으므로 피청구인이 이 건 환자들에 대하여 사용한 혈소판에 대한 의료급여비용을 감액한 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 이○○은 40세 남자 환자로서 2002년 8월 비호지킨림프종으로 항암치료하고 2004년 1월까지 추적관찰 없이 지내다가 2004년 1월 급성림프성백혈병 진단 후 수차례 입원 치료를 받던 중 2005. 2, 11, 움직일 때 호흡곤란과 전신쇠약 등으로 내원하여 21일 동안 입원하면서 백혈병 말기 상태에서 빈혈과 혈소판 수치 감소로 백혈구제거혈소판을 투여하였음이 확인되나, 혈액수혈은 귀중한 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용측면에서 불가피하게 선별젹으로 시행되어야 하며 다량 수혈시의 혈액에 대한 심사기준은 "혈소판수혈은 검사결과지상 혈소판 수치 5만/㎣ 이하인 경우 여과백혈구제거혈소판, 혈소판농축액을 합하여 1일 8Unit, 2만/㎣ 이하인 경우는 1일 15Unit 인정하고, 성분채집혈소판(혈소판페레시스)은 5만/㎣ 이하인 경우 1회, 2만/㎣ 이하인 경우는 2회로 인정"한다는 진료심사평가위원회 결정사항을 참조하여 볼 때, 이○○의 경우 혈소판 수치를 비교하여 백혈구제거혈소판 260개를 투여한 내역에서 백혈구제거혈소판은 1일 최대 15개를 인정하여, 2005. 2. 15., 2. 16., 2. 17., 2. 18., 2. 22., 2. 23., 2. 24., 2. 25., 2. 26., 2. 27., 2. 28.에서 1일 5개씩 총 55개를 조정하여 이에 대한 의료급여비용 1,986,086원을 심사조정하였다. 나. 박○○는 40세 여자환자로서 2003년 11월 급성골수성백혈병으로 완전 관해 후 재발된 환자이고, 2005. 1. 15. 호흡곤란으로 청구인 병원에 내원하여 59일 동안 입원치료하면서 폐렴과 함께 혈소판 수치감소로 백혈구제거혈소판을 투여하였음이 확인되나, 박○○의 경우 혈소판 수치를 비교하여 볼 때 백혈구제거혈소판 490개를 투여한 내역에서 백혈구제거혈소판은 1일 최대 15개를 인정하여 2005. 1. 5., 1. 7., 1. 10., 1. 12., 1. 14., 1. 17., 1. 21., 1. 23., 1. 24., 1. 25., 1. 26., 1. 27., 1. 28., 1. 29., 1. 30., 1. 31., 2. 2., 2. 3., 2. 4., 2. 7., 2. 11.에서 1일 5개씩 총 100개를 조정하여 이에 대한 의료급여비용 3,852,790원을 심사조정하였다. 다. 따라서 「요양급여의 적용기준 및 방법」, 진료심사평가위원회 결정사항 및 전반적인 진료내역 등을 종합하여 살펴볼 때, 위 환자들에 대하여 다량 투여된 수혈은 적정한 진료로 볼 수 없어 이에 대한 심사조정은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이○○은 40세 남자환자로서 2002년 8월 비호지킨림프종으로 항암치료를 하고 2004년 1월까지 추적 관찰 없이 지내다가 2004년 1월 급성림프성백혈병 진단 후 수차례 입원치료를 받던 중 2005. 2. 11. 움직일 때 호흡곤란과 전신쇠약 등으로 청구인 병원에 내원하여 21일 동안 입원하면서 청구인 병원에서 이○○에 대하여 백혈구제거혈소판 260개를 투여하였으고, 박○○는 40세 여자환자로 2003년 11월 급성골수성백혈병으로 완전 관해 후 재발되어 2005. 1. 15. 호흡곤란으로 청구인 병원에 내원하여 59일 동안 입원치료하면서 폐렴과 함께 혈소판 수치감소로 청구인 병원에서는 박○○에 대하여 백혈구제거혈소판 490개를 투여하였다. (나) 청구인 병원의 이○○ 및 박○○에 대한 한 수혈 투여내역은 다음과 같다. [이○○의 수혈 투여 내역] <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=128405613"> (단위 unit) </img> [박○○의 수혈 투여 내역] <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=128405615"> (단위 unit) </img> ※ 혈소판결과 참고치 : 130 ～ 450×103/㎕ . (다) 청구인이 이 건 환자들에 대하여 사용한 백혈구제거혈소판(이○○ 260개, 박○○ 490개)에 대한 의료급여비용을 신청하자, 피청구인은 2005. 5. 9. 청구인이 이 건 환자들에 대하여 시행한 혈소판수혈은 다량 수혈시의 혈액에 대한 심사기준은 검사결과지상 혈소판 수치 5만/㎣ 이하인 경우 여과백혈구제거혈소판, 혈소판농축액을 합하여 1일 8Unit, 혈소판 수치가 2만/㎣이하인 경우는 2회로 인정한다는 진료심사평가위원회의 결정사항에 따라 청구인이 이○○에 대하여 사용한 백혈구제거혈소판(260개 중 55개) 및 박○○에 대하여 사용한 백혈구제거혈소판(490개 중 100개)에 대한 의료급여비용 을 감액조정하였고, 청구인이 2005. 7. 25. 이에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 2005. 10. 20. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) 암(종양)분과위원회의 1999. 1. 15.자 결정사항에 의하면, NK T-lymphoma는 예후가 나쁘고 DIC(파종성혈관내응고)가 흔히 발생하는 질병이나 DIC의 초기 치료는 low dose heparin(저용량헤파린) 투여임에도 불구하고, 처음부터 다량의 수혈을 한 것은 DIC의 일반적인 치료순서에 합당하다고 보기 곤란하여, 수혈량도 과하다고 판단되므로 일부 조정하기로 한다(* 내과담당심사위원과 상의하여 다음과 같이 심사하도록 한다. 여과백혈구제거적혈구는 인정, 혈소판수혈은 검사결과지상 혈소판 수치 5만/㎣ 이하인 경우 여과백혈구제거혈소판, 혈소판농축액을 합하여 1일 8Unit, 2만/㎣ 이하인 경우는 1일 15Unit를 인정하고, 혈소판페레시스로는 5만/㎣ 이하인 경우 1회 인정한다. 신성동결혈장 및 동결침전제제는 두제제 합하여 1일 8Unit를 인정한다.)고 되어 있다. (마) 중앙심사조정위원회의 1999. 11. 15.자로 급성백혈병의 Cytopenia(혈구감소증) 상태에서 다량투여된 혈소판 인정 여부에 대하여 급성백혈병 상병에 다량 투여된 혈소판은 조혈모세포이식 후 재발된 상태에서 Cytopenia 계속되고, 혈소판 소모가 심해서 투여가 불가피하였다고는 하나, 수혈량이 너무 과하다고 판단되므로 검사결과지상 혈소판 수치 5만/㎣ 이하인 경우 혈소판농축액 1일 8Unit 또는 혈소판 페레시스 1일 1회 인정하고, 혈소판 수치가 2만/㎣이하인 경우는 1일 15Unit 또는 혈소판 페레시스 1일2회로 인정하도록 한다고 결정하였다. (바) 피청구인 소속 내과Ⅱ분과위원회의 2003. 2. 7.자 결정에 의하면, 혈소판수혈 인정기준(보건복지부 고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.)에 의하여 "통상 혈소판 수혈은 혈소판 농축액, 혈소판 페레시스 구분 없이 혈소판 수치 50,000㎣ 이하로 떨어졌을 때 투여를 원칙"으로 한다고 되어 있어, 동 건은 기 심사시 AML(Acute myelogenous leukemia) 상병에 뇌내출혈로 뇌엽절제술을 시행하였고 반복되는 뇌출혈 및 위장관출혈 등 출혈이 지속되는 환자상태 및 혈액검사결과 등을 참조하여 적혈구 농축액, 백혈구여과제거적혈구는 모두(75point) 인정하였고, 혈소판농축액, 혈소판 페레시스 및 FFP 등은 혈소판 인정기준을 참조하여 혈액성분제제 일부를 심사조정하였으나, 환자상태와 혈액검사수치를 감안하더라도 이미 기 심사시 충분한 용량이 인정되었다고 판단되므로, 동 심사청구는 기각한다고 결정하였다. ※ 기 심사내용 - 혈소판수혈은 검사결과지상 혈소판 수치 5만/㎣ 이하인 경우 - 여과백혈구제거혈소판, 혈소판 농축액을 합하여 1일 8Unit, 2만/㎣ 이하인 경우는 1일 15Unit 인정하고, 혈소판 페레시스로는 5만/㎣ 이하인 경우 1회 인정 - 신성동결혈장 및 동결침전제제는 두제제 합하여 1일 8Unit 인정 (사) 보건복지부고시 제2003-83호(2003. 12. 26.)에 의하면, 백혈구제거 Filter 및 Transfer Bag 산정기준에 대하여 "혈소판 수혈 및 혈소판 페레시스는 혈소판 수혈을 계속 받을 경우 발생될 수 있는 면역형성 등 부작용을 감안하여 환자의 임상증상, 합병증의 유무, 혈소판 기능 등 임상 적응증에 따라 혈소판 수혈이 불가피하다고 판단되는 경우에 선별적으로 시행되어야 한다. 따라서 통상 혈소판 수혈은 혈소판 농축액, 혈소판 페레시스 구분 없이 혈소판 수치 50,000/㎣ 이하로 떨어졌을 때 투여하는 것을 원칙으로 하되 그 이상의 경우에는 환자 상태 및 적응증에 대한 진료담당 의사의 투여사유 등 소견서를 첨부하여야 한다. - 이하 생략- " (아) 피청구인 소속 내과Ⅲ분과위원회의 2005. 2. 15.자 결정에 의하면, 동 환자는 급성골수성백혈병 환자로서 내원 당시 고역, 출혈, 목과 어깨의 mass 등과 혈소판 수치가 6,000 정도로 저하되어 있어, 혈소판 페레시스를 1일 2 ～ 6회, 백혈구여과제거혈소판을 12개, 18개 투여한 건으로서 혈소판 수혈에도 불구하고 출혈이 지속되고 발열 및 감염증상이 있어 수혈이 필요한 상태로 판단되나, 혈소판수혈인정기준에 의하여 "통상 혈소판 수혈은 혈소판 농축액, 혈소판 페레시스 구분 없이 혈소판 수치 50,000/㎣ 이하로 떨어졌을 때 투여하는 것을 원칙"으로 한다고 되어 있는바, 동 기준에 해당되는 경우의 혈소판 수혈은 인정하되, 혈소판 수치가 2만/㎣ 이하인 경우에는 혈소판 페레시스 2회 또는 여과백혈구제거혈소판은 15Unit를 혈소판 수치 2만 ～ 5만/㎣인 경우에는 혈소판 페레시스는 1회 또는 여과백혈구제거혈소판은 8unit를 인정하도록 한다고 결정하였다. (자) 피청구인은 2006. 2. 23.자 청구인에 대하여 오○○에 대한 56일치 의학관리료 729,568원 및 박○○에 대한 백혈구제거혈소판 400ml짜리 75개에 대한 단가차액 684.750원을 인정한다는 내용의 행정심판청구건에 대한 일부인정 통보를 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이○○은 간과 신장의 문제가 개선되지 않은 상태로 응고결핍에 혈소판 수치가 지속적으로 낮아 전신에 점상출혈과 경구출혈 증상이 개선되지 않는 등 더 많은 양의 수혈이 요구되었고, 박○○는 흡입배농시 지속적인 출혈이 있어 출혈이 조절되지 않아 폐렴의 악화소견과 혈소판 감소증 상태의 교정치료가 필요하였고 회복된 상태에서도 혈액이 묻어나고 객담 소견이 오래 지속되어 많은 양의 수혈이 요구되었던 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 혈액수혈은 환자에게 최선을 다하는 것도 중요하지만 귀중한 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용을 위해 불가피한 경우에 선별적으로 시행되어야 하는바, 다량 수혈시의 혈액에 대한 심사기준은 혈소판수혈은 검사결과지상 혈소판 수치 5만/㎣ 이하인 경우 여과백혈구제거혈소판, 혈소판농축액을 합하여 1일 8Unit, 2만/㎣ 이하인 경우는 1일 15Unit 인정하고, 성분채집혈소판(혈소판페레시스)은 5만/㎣ 이하인 경우 1회, 2만/㎣ 이하인 경우는 2회로 인정한다는 진료심사평가위원회 결정사항에 따라 이 건 처분을 한 피청구인의 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.