의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 환자 윤○○(이하 "이 건 환자"라 한다)의 의료급여비 2,033,057원이 의료급여적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 2005. 11. 29. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2006. 1. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 2005. 10. 12. 오토바이 사고로 아래 다리부분의 골절 및 무릎의 상처로 내원하였는바, 발목관절면에서 3cm 상방이 골절되어 개방교정술(O/R) 또는 내부고정기구(IM nail) 시행이 용이하지 않아 체외금속고정술을 시행하였으므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 요양급여는 정확한 진단을 토대로 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 행하여야 하는 점, 체외금속고정술은 외상성 및 감염성 골단판 손상, 불유합 및 부정유합, 관절고정술 등에 선별적으로 시행시 인정한다는 진료심사평가위원회의 결정 등을 고려할 때, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 이의신청에 대한 결정의 통지서, 소견서 등을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 이 건 환자(남, 당시 44세)에 대해 2005. 10. 15. 체외금속고정술을 시행하였다. (나) 피청구인은 2005. 11. 29. 청구인이 신청한 이 건 환자의 의료급여비용 2,033,057원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2006. 1. 18. 진료기록 등을 검토한 결과 이 건 환자의 경우에는 체외금속고정술이 필요한 관절강내 골절이 아니므로 개방교정술(O/R)과 내부고정기구(I/F with plate & screw) 시행만으로도 충분하다는 이유로 기각결정을 하고 이를 청구인에게 통지하였다. (다) 「체외금속고정술 인정기준」(보건복지부지침, 2003. 8. 18.)에 의하면, 체외금속고정술은 다음과 같은 경우에 시행하도록 되어 있다. - 다 음 - ① 왜소증 및 사지부동에 실시한 골연장술시 - 왜소증 : "기질적 왜소증에 실시한 사지골연장술의 급여 인정범위"에 해당하는 경우 - 사지부동 : 좌ㆍ우 길이 차이가 상지는 6cm 이상, 하지는 3cm 이상인 경우 ② 골 및 연골조직의 기형 및 결손 ③ 악성종양 절제술, 만성골수염 등으로 인한 골소실 ④ 후 외상성 및 후 감염성 골단판 손상 ⑤ 골절 - Intra-articular comm. Fx(knee, ankle, wrist, elbow) - 간부의 분쇄골절, 개방성 골절에 선별적으로 시행시 ⑥ 불유합 및 부정유합 ⑦ 관절고정술에 선별적으로 시행시 (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목ㆍ다목 및 제6호가목ㆍ나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지 여부를 심사한 경우에는 당해 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 보아야 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자는 발목관절면에서 3cm 상방이 골절되어 개방교정술 또는 내부고정기구 시행이 용이하지 않아 체외금속고정술을 시행하였다고 주장하나, 「체외금속고정술 인정기준」에 의하면, 골절의 경우에는 체외금속고정술을 선별적으로 시행하도록 되어 있는 점, 피청구인이 진료기록 등을 검토한 결과, 이 건 환자의 경우에는 체외금속고정술이 필요한 관절강내 골절이 아니므로 개방교정술과 내부고정기구 시행만으로도 골절면이 정확하게 교정되고 골절치유기간도 단축될 것으로 판단하여 수술 및 관련 치료재료대에 대한 의료급여비용 2,033,057원을 심사조정한 점, 피청구인이 행한 심사나 조정에 달리 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정이 없는 점 등에 비추어 볼 때 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.