의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 뇌출혈 등 환자인 문○○(남, 35세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 4. 10. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 18일분(2003. 12. 31. - 2004. 1. 17.)의 집중치료실 입원료를 일반병실 입원료로 심사하는 등 98만 711원의 감액조정을 하였고, 이에 청구인이 2004. 6. 7. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 8. 19. 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 외상성 출혈 및 혈종으로 개두술 및 혈종제거술, 수두증으로 두개골성혈술 등을 실시하였고, 뇌내출혈 및 두개골 골절, 뇌좌상, 흡인성폐렴, 천골의 심한 욕창, 수막염, 수두증 및 고열의 증상이 나타나 혼수상태로 수술후 의식상태의 관찰을 위하여 집중치료실치료가 불가피하였음에도 불구하고 이를 인정하지 아니한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자에 대한 관련 자료를 검토한 결과, 이 건 환자는 1993년 교통사고로 뇌수술을 받은 자로서, 2003. 10. 28. 넘어져 혼수상태로 입원하였고, 2003. 10. 29. 혈종제거 및 두개 국부 절제술 등을 받았으며, 이 건 환자에 대하여 2003. 12. 30.까지는 집중치료실료를 인정하였고, 2003. 12. 31.부터는 일반병실료로 조정하였으나, 청구인이 행정심판을 청구하여 피청구인이 신경외과분과위원회에 회부하여 심의한 결과, 급격한 환자상태의 변화는 없었으나 38℃ 정도의 열이 지속되고, 2004. 1. 3. 폐렴이 발생되어 흉부 X-ray상 ‘OK'로 확인된 2004. 1. 8.까지는 집중적인 치료가 필요한 상태라고 인정되어 이 건 청구기간 중 2003. 12. 31.부터 2004. 1. 8.까지의 집중치료실료는 추가로 인정하였고, 2004. 1. 9.부터는 3-4시간마다 활력징후에 대한 체크만 하고 산소만 주입하였으므로 활력징후 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태라고 인정할 수 없으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 경과기록지, 간호기록지, 소견서, 이의신청서, 이의신청결정통지, 신경외과분과위원회 심의 및 심의결정서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 간호기록지 등에 의하면, 이 건 환자는 1993년 교통사고로 뇌수술을 받은 후 재활치료를 하면서 지내다가 2003. 10. 28. 넘어져 인근병원에서 응급치료를 받은 후 입원하여 2003. 10. 29. 혈종제거 및 두개 국부 절제술 등을 받고, 2004. 2. 9.까지 집중치료실에서 입원치료를 받은 후 퇴원하였고, 식물인간 및 기관절제술 상태로 38℃ 정도의 열이 지속되고, 급격한 환자의 상태변화는 없으나 2004. 1. 3. 폐렴이 발생하였으며, 경과기록지에 의하면, 2004. 1. 8. 흉부 X-ray 관찰 결과 ‘OK’라고 되어 있다. (나) 청구인 소속 의사 고○○의 소견서에 의하면, 이 건 환자는 10년전 뇌손상으로 6개월 이상 혼수상태 및 여러 차례의 뇌수술 후 의식을 회복하였으나 장애 1급 상태로 지내다가 다시 뇌손상을 받아 의식장애(혼수상태 및 반혼수상태)와 호흡부전증 및 폐렴이 반복되었고, 타병원 전원시 까지 지속적인 문제점이 있었던 환자로 일반병실에서 치료한다는 것은 어불성설이라고 사료된다고 되어 있다. (다) 중앙심사평가조정위원회에서 집중치료실료의 인정여부에 대하여 심사한 사례는 다음과 같다. 1) A 사례(1994. 9. 29.) : 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리를 필요로 하는 환자를 관리하는 곳으로 동건의 경우 환자상태, 진료내역 및 의사소견서 등을 참조할 때 123일간의 집중치료실료 산정은 이해하기 곤란하므로 30일간만 인정하도록 함. 2) B 사례(2001. 12. 10.) : 보호자가 없는 구속집행정지자로 중환자실에서 전적인 병원의 인력에만 의존하여 모든 처치 및 간호행위가 이루어지는 상태라는 의사소견은 있으나 전체적인 진료내역 및 환자상태를 참조할 때 "건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제2부 제1장 2. 입원료 등 (4)항"에 의한 집중치료실 가료를 요할 정도의 상태로 보기 어려우므로 집중치료실료를 일반병실료로 인정한 기 심사대로 처리함(심사청구 기각). (라) 청구인은 피청구인에게 104일(2003. 10. 28.- 2004. 2. 9.)의 집중치료실료를 청구(이번 청구분 : 2003. 12. 12.- 2004. 1. 17.)하였고, 피청구인은 2004. 4. 10. 이 건 환자에게 실시한 37일의 집중치료실료 중 2003. 12. 31.부터 2004. 1. 17.까지 18일간의 집중치료실료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 18일간의 집중치료실료를 일반병실료로 하여 73만 8,870원을 감액조정하고, 이에 따라 경피적 혈액산소분압측정료 2만 36원 및 심전도침상감시료 22만 1,805원을 각각 감액조정하였다. (마) 이에 대하여 청구인은 2004. 6. 7. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2004. 8. 19. 청구인의 자료를 검토한 결과 이 건 환자가 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우에 해당된다고 볼 수 없으므로 청구인의 이의를 인정할 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (바) 청구인이 2004. 11. 9. 이 건 행정심판을 청구하자 피청구인은 이를 신경외과분과위원회에 상정하였고, 2005. 3. 10. 위 위원회에서는 2003. 12. 31.부터 급격한 환자의 상태변화는 없으나 2004. 1. 3. 폐렴이 발생하였으므로 흉부 X-ray 관찰 결과 ‘OK’라고 되어 있는 2004. 1. 8.까지는 집중적인 치료가 필요한 상태라고 판단된다고 심의하였고, 2005. 3. 21. 중앙심사평가조정위원회에서 2004. 1. 8.까지의 집중치료실료를 인정한다고 결정함에 따라 2003. 12. 31.부터 2004. 1. 8.까지 9일간의 집중치료실료(37만 7,070원)를 추가로 인정하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2003-80호, 2003. 12. 23.) 제2부 행위급여목록ㆍ상대가치점수표 및 산정지침에 의하면, 집중치료실 입원료는 중환자를 집중치료 할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자 등을 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 되어 있는바, 청구인은 이 건 환자는 수술 후 폐렴 및 고열의 증상이 나타나 혼수상태로 수술후 의식상태의 관찰을 위하여 집중치료실치료가 불가피하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자에 대한 수술 후 폐렴 및 고열증상이 계속된 것은 인정되고, 2004. 1. 8. 흉부 X-ray 관찰 결과 ‘OK’라고 되어 있으며, 2004. 1. 9.부터 특별한 환자의 의식변화가 있었던 것으로는 보이지 아니한 점, 신경외과분과위원회 및 중앙심사평가조정위원회에서 2004. 1. 8.까지의 집중치료실료를 추가로 인정하도록 함에 따라 피청구인이 이를 추가로 인정한 점 등에 비추어 볼 때 결과적으로 의료급여비용을 감액조정한 9일(2004. 1. 9. ～ 2004. 1. 17.)동안의 이 건 환자의 전반적인 상태가 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태였다고 보기는 어렵다 할 것이고, 그 밖에 달리 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 인정될만한 자료도 보이지 아니하므로 이 건 환자의 상태를 관찰하는 정도로는 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우에 해당된다고 인정할 수 없다는 등의 이유로 집중치료실료를 일반병실료로 감액조정하고, 그에 따라 적정진료가 아닌 것으로 인정된 경피적 혈액산소분압측정 및 심전도침상감시를 감액조정한 심사결과에 잘못이 있다고 인정할 만한 특별한 사정이 있다고 보기는 어렵다 할 것이므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.