의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 시행한 61일(2004. 5. 1. - 2004. 6. 30.)간 집중치료실의 입원비가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 위 기간동안의 입원비 중 병원관리료 및 간호관리료는 인정하면서 의학관리료 171만 4,588원을 감액조정 하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 1. 28. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 " 이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 기흉으로 개인병원에서 폐쇄식 흉강삽관술을 시행한 후 심한 호흡곤란으로 1998. 10. 27. 본원 응급실로 전원 되어 입원한 환자로, 1998. 10. 30. 폐기포절제술 후 무호흡 및 갑작스런 심정지로 인하여 저산소성 뇌손상을 받고 식물인간 상태로 현재까지 중환자실에서 치료중인바, 이 건 환자는 저산소성 뇌손상으로 뇌경색이 초래된 상태로 하루에도 몇 번씩 하는 발작과 반복적인 진전으로 인하여 특히 밤, 새벽에는 거의 1시간 간격으로 사지에 청색증이 심하게 나타나면서 산소포화도가 80%로 떨어지고, 기관절개 튜브로 객담이 넘쳐 자주 흡입하여야 하며, 펜토탈 주사로도 진정이 되지 않아 현재는 계속 인공호흡기로 치료 중이고, 의식은 반 혼수상태로 그때마다 응급처치 및 치료를 하여야 하므로 모든 간호수행을 하고 있고, 최근에는 환자의 상태가 점점 나빠지고 있어 인공호흡기를 하지 않으면 사망이 예상되며, 사망시 의료사고 분쟁처리가 예상되므로 집중치료실의 치료는 불가피하므로, 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 이 건 환자는 식물인간 상태로 현재 인공호흡기로 연명만 하는 상황이므로 집중치료실료는 인정이 가능하나, 집중치료실료 중 의학적 부분에 대하여는 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되어 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하면서 의학관리료(40%)에 해당하는 비용을 감액 조정한 것이므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 건강보험요양급여비용(보건복지부고시 제2000-72호, 2000. 12. 28.) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 간호일지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 행정심판청구사유서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 26세의 남자 환자로서, 기흉이 있어 개인병원에서 폐쇄식 흉강삽관술을 시행한 후 호흡곤란이 심해져 청구인의 병원으로 전원 하여 1998. 10. 27. 입원하였고, 1998. 10. 30. 폐기포절제술 후 무호흡 및 갑작스런 심정지로 인하여 저산소성 뇌손상을 받아 의식은 반 혼수상태이며, 식물인간의 상태로 인공호흡기를 부착하고 기관흡입배농술을 하면서 현재까지 집중치료실에서 치료 중에 있는 것으로 되어 있다. (나) 청구인은 이 건 환자에게 시행한 61일(2004. 5. 1. - 2004. 6. 30.)간의 집중치료실 입원료를 피청구인에게 청구하였으나, 피청구인이 집중치료실의 입원료 171만 4,588원을 감액조정 하자, 피청구인에게 이의신청을 하였고, 피청구인은 2005. 1. 28. 청구인에게 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에 의거 진료내역을 참조할 때 장기입원 진료로 사료되어 일부기간에 대하여 입원환자의 의학관리료를 조정한 사안으로서, 청구인이 제출한 자료를 검토한 결과 진료내역상 장기입원 할 만한 환자상태 변화 등 의학적인 치료부분이 확인되지 아니한다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 보건복지부장관의 고시 제2000-73호(2000. 6. 30.)에 따른 입원료 세부항목의 의미에는 의학관리료가 다음과 같이 되어 있다. - 다 음- 1) 입원환자 의학관리료 : 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함. 2) 입원환자 간호관리료 : 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용 뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조행위 등의 비용 포함. 3) 입원환자 병원관리료 : 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리 비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리비용 등), 시설 감가상각비 포함. (라) 중앙심사평가조정위원회에서 장기입원 인정여부에 대하여 심사한 사례는 다음과 같다. - 다 음- 1) A 사례의 경우, 중대뇌동맥 경색증(Rt.MCA, middle cerebral artery infarction)으로 2001. 7. 30. 처음 입원한 후, 2001년 12월 진료분인 동 건은 의사소견서상 뇌경색의 재발가능성 등으로 입원을 하였다고 하나, 진료내역 참조할 때, 운동쇠약 및 구음장애(motor weakness, dysarthria) 등이 남아 있으나, 안정(stable)한 상태이고, 물리치료 외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. 2) B 사례의 경우, 만성신부전증, 당뇨병 등으로 2001. 5. 15. 처음 입원 후, 2002년 1월 진료분인 동 건은 진료내역 참조할 때, 치질출혈( hemorrhoid bleeding)이 있다고는 하나, 이에 대한 처치 등 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. 3) C 사례의 경우, 뇌경색증 등으로 2001. 9. 11. 처음 입원 후, 2001년 12월 진료분인 동 건은 의사소견서상 욕창치료를 위해 장기 입원하였다고는 하나, 환자상태 변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치 이외는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1의 제1호 중 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제6호 중 가목의 규정에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자는 식물인간의 상태에서 인공호흡기로 생명만 연명하는 상황으로서 의학적 치료부분이 확인되지 않은 점을 고려할 때, 피청구인이 위 사실들을 기준으로 간호관리료 및 병원관리료는 인정하고, 의학관리료 171만 4,588원을 감액 조정한 것에 특별한 잘못이 있다고 인정할 만한 특별한 사정이 있다고 보기는 어렵다고 할 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.