의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 장폐색, 복막염, 폐렴 상태의 조○○(남, 14세)에게 투여한 "타짐주"에 대한 의료급여비용 127만 9,530원이 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2004. 7. 24. 그 비용을 감액조정하여 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2005. 3. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였으나, 2005. 6. 2. 행정심판이 제기된 이후 피청구인은 32만 9,022원에 대하여 추가인정하여 청구인은 인정되지 아니한 95만 508원에 대한 행정심판청구로 취지를 변경하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 환자 조○○은 2004. 4. 10. 장폐색, 복막염, 뇌성마비, 급성호흡부전증, 욕창, 폐렴 등의 진단을 받고 입원한 후에 여러차례의 수술 후 흉부 X-ray 상 폐렴, 흉막삼출액, 패혈성 상태가 진행되고, Pseudomonas Aeruginosa균이 검출되었으며, 반코마이신주와 타짐주에 대하여 감수성이 있었고, 2004. 5. 2. 약제감수성검사상 모든 항생제에 내성이 있기는 하였으나 백혈구수 증가, 폐렴 및 흉막삼출액 증가소견이 있으므로 반코마이신주와 타짐주의 장기투여는 불가피하였는바 이러한 치료에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 환자 조○○에 대하여 청구인이 2004. 4. 11.부터 2004. 4. 23.까지 사용한 타짐주에 대해서는 기인정하였고, 2004. 5. 2. 기관삽관 tip 미생물배양검사에서 Acinebater B균과 Pseucmons Aeruginosa균이 동정되면서 약제감수성결과지상 타짐주를 포함한 모든 항생제에 내성이 있는 것으로 확인되었고, 2004. 5. 2.에 Ceftazidime 내성균이 동정되었으므로 2004. 4. 23.부터 2004. 5. 2.까지의 타짐주 2.7×9개에 대하여는 추가로 인정하였으나 2004. 5. 3.부터 투여된 타짐주의 사용은 적절치 않다고 판단되어 타짐주 2.7×26개에 대한 금액을 심사조정 한 것인바, 청구인의 주장은 이유 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 진료기록부 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 조○○은 2004년 당시 14세의 남자환자로서 2004년 1월 발열, 기침, 가래 등의 증상이 있다가 2004. 4. 10. 장폐색, 복막염, 뇌성마비, 급성호흡부전증, 욕창, 폐렴의 진단으로 청구인의 병원에 입원한 뒤 2004. 4. 11.부터 2004. 5. 28.까지 타짐주를 투여받았다. (나) 청구인이 조○○의 치료에 사용한 타짐주 2.7×47개와 2.6×1개에 대하여 2004년도 5월분의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 7. 24. 의료급여비용 127만 9,530원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 3. 11. 2품목 이상의 약제를 병용처방하는 경우에는 1품목의 처방으로 치료효과를 기대하기 어렵다고 인정되는 경우에 요양급여비용을 인정하는바, 청구인이 사용한 타짐주는 반코마이신, 아코신의 약제와 병용 처방되어 조정된 사항으로 위 처방된 약제의 효능과 약리작용, 환자상태 등을 고려해 볼 때 이의를 인정할 수 없다고 결정통지하였으나, 2005. 6. 2. 행정심판이 제기된 이후 피청구인이 2004. 4. 24.부터 2004. 5. 2.까지의 타짐주 사용을 인정하여 32만 9,022원을 추가로 인정하였는바 청구인은 2005. 9. 22. 심판청구 대상을 타짐주 2.7.×26개에 대한 95만 508원으로 변경하였다. (다) 행정심판점검소견서 및 진료기록지에 의하면, 조○○은 발열과, 상부위장관 출혈 등으로 2004. 4. 10. 입원하여 2004. 4. 12.과 2004. 5. 2. 기관삽관 tip검사에서 Pseudomonas Aeruginosa균이 검출되었고, 2004. 4. 19. 정맥중심관검사와 2004. 4. 26. 객담배양검사에서 MRSA균이 검출되었으며, 2004. 4. 12. 약제감수성검사에서 Ceftazidime에 감수성이 있었고 2004. 4. 26. 검사에서 반코마이신주에 감수성이 확인되었으나 2004. 5. 2. 약제감수성결과에서 모든 항생제에 내성이 있는 것으로 기록되었는바, 행정심판청구 후 피청구인은 청구인의 주장내용에 대하여 살핀 후, Pseudomonas 폐렴시 3-4주간의 항생제 치료가 필요하고, 2004. 5. 2. Ceftazidime에 내성균이 동정되어 타 항생제로 변경치료하여야 할 것으로 판단되므로 2004. 5. 2.까지의 투여는 인정하나 그 이후의 투여는 조정되어야 한다고 판단하였다. (라) 타짐주(Ceftazidime)에 대한 식품의약품안전청의 허가사항 및 요양급여기준에 의하면, 위 약품은 백색-유백색의 가루가 든 바이알 제품으로 패혈증, 폐렴, 흉막염, 농흉 등에 효과가 있으며 내성균의 발현 등을 방지하기 위하여 감수성을 확인하고 치료상 필요한 최소기간만 투여하도록 하고 있고 녹농균이 증멸된 경우 뿐만 아니라 녹농균의 감염이 의심되거나 가능성이 있는 경우, 또는 제3세대 세팔로스포린에 대한 감수성이 있는 경우에도 요양급여를 인정한다고 기재되어 있다. (마) 보건복지부고시 제2001-28호(항생제)의 요양급여기준에서는, 항생제의 경우 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용하도록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목 및 다목, 제6호가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 환자 조○○이 입원한 이후 흉부 X-ray 상 폐렴, 흉막삼출액, 패혈성 상태가 진행되고, Pseudomonas Aeruginosa균이 검출되었으며, 반코마이신주와 타짐주에 대하여 감수성이 있었고, 2004. 5. 2. 약제감수성검사상 모든 항생제에 내성이 있기는 하였으나 백혈구수 증가, 폐렴 및 흉막삼출액 증가소견이 있어 반코마이신주와 타짐주의 장기투여가 불가피 하였으므로 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 타짐주는 내성균의 발현 등을 방지하기 위하여 감수성을 확인하고 치료상 필요한 최소기간만 투여하도록 하고 있고, 항생제는 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있으며, 피청구인이 Pseudomonas 폐렴시 3-4주간의 항생제 치료가 필요함을 고려하여 2004. 5. 2. Ceftazidime에 내성균이 발견될 때까지 약제투여에 대해서는 인정한 점 등에 비추어 볼 때 청구인이 이 건 환자에 대하여 2004. 5. 3. 이후 타짐주 2.7×26개 등을 투여한 것은 타짐주의 용량 및 용법에 맞지 아니하게 처방한 것이므로 청구인이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.