의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 심근경색증 상병으로 진단되어 청구인 병원에 입원한 김○○에게 경피적관상동맥스텐트삽입술 등을 시행하고, 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 수술재료(stent 1개)의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 의료급여비용 261만 721원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 1. 10. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 김○○에게 2002. 2.경 좌전하행지의 완전폐쇄로 스텐트 삽입술을 실시, 2003. 1.경 좌전하행지 재협착으로 관상동맥 성형술, 2003. 7.경 좌전하행지의 재협착으로 방사선 치료, 2004. 1. 9. 흉통으로 내원하여 좌전하행지의 재협착으로 Cypher 스텐트를 삽입하여 좋은 결과를 얻었으며 현재 스텐트 재협착에 대한 가장 좋은 치료는 약물 부착 스텐트임은 이미 입증되어 있는 사실이고 김○○의 경우에 있어서도 약물부착 삽입술 이후 추적관상동맥조영술에서 좋은 결과를 얻을 수 있었으며 만일 이 환자에게 풍선확장술만 시행하고 시술을 끝마쳤다면 다시 재협착이 올 확률이 아주 높고 이러한 경우 우리나라 의료비의 더 많은 손실이 있을 것이라는 것은 자명한 사실이므로 환자에게 가장 최선의 방법을 선택하여 시행한 시술에 대해 단지 스텐트내 재협착병변이라는 이유로 다시 스텐트하였다고 삭감하는 것은 매우 부당하고 피청구인의 심사평가는 적절하지 못하므로 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 김○○이 51세 남자 환자로 급성 심근경색증으로 2002. 2. 4. 좌전하행지 중위부에 완전 폐쇄가 있어 스텐트를 삽입하였고 2003. 1. 13. 같은 부위에 50% 협착으로 방사선 치료를 하였으며 2003. 7. 14. 스텐트 내의 재협착이 발생하였고 2004. 1. 9. 현재 진료분에서 좌전하행지 중위부에 80%의 스텐트내 3번째 재협착과 제1둔각변연부위에 90% 협착이 있어 좌전하행지에 3.0mm Balloon으로 풍선확장술을 하였으나 잔여협착이 60%로 3.0×23mm 약물방출 스텐트인 Cypher 스텐트를 삽입하였음이 확인되었다. 그러나 스텐트내 재협착(Intra-Stent-Restenosis)은 통상적으로 약 20%정도에서 발생되며 대부분 풍선확장술(Ballooning)로 해결하는 것이 보편적인 시술이고 스텐트의 추가삽입은 극히 드물다는 의견이 있으며 청구인은 스텐트내 재협착에 약물방출 스텐트인 Cypher 스텐트가 효과적이라는 학설이 있다고 주장하나, 객관적으로 인정할 만한 자료가 확보되지 않았고 현재 확립된 기준이 없으므로 스텐트내 재협착(Intra-Stent-Restenosis)의 스텐트삽입술과 스텐트는 인정하기 곤란하다고 판단하여 경피적관상동맥스텐트삽입술은 경피적관상동맥확장술로 인정하고 치료재료대(Cypher Stent 1개)에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 심사청구사유서, 입ㆍ퇴원기록지, 진료내역설명서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 김○○은 51세 된 남자환자로 2004. 1. 8. 청구인 병원에 내원하여 심근경색증 등 상병으로 진단받고 입원한 후 진료를 받다가 2004. 1. 12. 퇴원하였다. (나) 청구인은 김○○에 대하여 2004. 1. 9. 좌전하행지 중위부에 80%의 스텐트내 3번째 재협착과 제1둔각변연부위에 90% 협착이 있어 좌전하행지에 3.0mm Balloon으로 풍성확장술을 하였으나 잔여협착이 60%라는 이유로 3.0×23mm 약물방출 스텐트인 Cypher 스텐트를 삽입하였다. (다) 피청구인은 청구인의 위 김○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 경피적관상동맥스텐트삽입술 수술재료(stent 1개) 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 의료급여비용 261만 721원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 1. 10. 청구인의 이 건 처분을 하였다. (라) 진료심사평가위원회는 2001. 8. 8. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술시 스텐트인정기준에 대하여 아래와 같이 결정하였다. <혈관내금속스텐트 인정기준> ① 관상동맥증 ○ 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 잔여협착이 35%이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 - 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ○ 인정갯수 - 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함. ○ 혈관크기 - 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35%이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 현재 스텐트 재협착에 대한 가장 좋은 치료는 약물 부착 스텐트임은 이미 입증되어 있는 사실이고 김○○의 경우에 있어서도 약물부착 삽입술 이후 추적관상동맥조영술에서 좋은 결과를 얻을 수 있었으며 만일 이 환자에게 풍선확장술만 시행하고 시술을 끝마쳤다면 다시 재협착이 올 확률이 아주 높고 이러한 경우 우리나라 의료비의 더 많은 손실이 있을 것이라고 주장하나, 피청구인은 청구인의 주장을 객관적으로 인정할 만한 자료가 확보되지 않았고 경피적관상동맥스텐트삽입술 수술재료(stent 1개) 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 치료재료대(Cypher Stent 1개)에 대한 의료급여비용을 감액조정하였는 바, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될 만한 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.