의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 흉통으로 다른 병원 응급실에 입원하였다가 관상동맥조영술을 위하여 청구인 병원에 입원한 70세의 남자 환자인 곽○○에게 2.5㎜ Balloon Catheter와 3.5㎜ Balloon Catheter를 사용하여 경피적관상동맥확장술을 시행하였다며 2004. 5. 29. 그에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 2004. 6. 28. 동 시술은 비용ㆍ효과적인 방법으로 행하여진 것이 아니라는 이유로 위 Balloon Catheter 1개의 비용에 대한 감액조정을 하였고, 이에 청구인이 2004. 9. 30. 피청구인에게 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 2. 22. 진료내역 등을 검토한 결과 다단계 Balloon Catheter는 Total obstruction(완전폐쇄)에 한하여 인정이 가능하다는 이유로 청구인의 이의를 불인정하는 기각결정을 하고 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 곽○○은 흉통으로 다른 병원 응급실에 입원하였다가 관상동맥조영술을 위하여 청구인 병원에 전원되어 온 환자로서, 관상동맥조영술상 좌전하행지 완전폐쇄 및 좌회선지 근위부에 90～95% 협착을 보였고, 좌전하행지의 병변에 Guide Wire가 통과되지 않아 중재적 시술이 불가능한데다가 환류의 대부분의 역할을 할 수 밖에 없는 좌회선지의 혈류흐름을 TIMI Ⅲ로 회복시켜주는 것이 필수적인 상황에서 혈관 직경이 3.75㎜로 큰 혈관이고 석회화가 심하여 2.5㎜ Balloon Catheter만 사용해서는 스텐트 삽입을 위한 풍선확장술이 불충분하여 추가로 3.5㎜ Balloon Catheter를 사용할 수밖에 없었는데도 Balloon Catheter 1개의 비용을 불인정하여 한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 청구인이 위 곽○○에게 2개의 Balloon Catheter를 사용한 이 건 진료의 영상자료를 살펴보면 좌회선지 근위부의 혈관은 완전폐쇄가 아니었으므로 Balloon Catheter 크기를 잘 선택하여 사용하면 1개의 Balloon Catheter의 사용만으로 충분히 극복할 수 있었는데도 고가의 치료재료인 Balloon Catheter를 2개나 사용한 것은 비용ㆍ효과적으로 바람직하지 않다는 판단을 전제로 한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 입ㆍ퇴원요약기록, 응급실기록, 주치의소견서, 영상자료 이의신청서, 이의신청결정서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구인은 흉통으로 △△병원 응급실에 입원하였다가 관상동맥조영술을 위하여 2004. 4. 21. 청구인 병원으로 전원한 청구외 곽○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 관상동맥조영술을 시행한 후 불안정성 협심증으로 진단하였고, 이 건 환자의 좌회선지 근위부에 90～95%의 불규칙하고 석회화된 협착 병변이 있어 2.5×15㎜ Balloon Catheter로 풍선확장술을 시행한 후 잔여협착이 80%로 3.5×15㎜ Balloon Catheter로 다시 한번 풍선확장술을 시행한 후에 잔여협착이 50%인 상태에서 3.5×16㎜ 스텐트 삽입술을 시행하였다. (나) 청구인은 2004. 5. 29. 이 건 환자에게 위와 같이 경피적관상동맥확장술을 시행하면서 2.5㎜ Balloon Catheter와 3.5㎜ Balloon Catheter를 사용한 것에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하였고, 피청구인은 2004. 6. 28. 완전폐쇄가 아닌 병변에 고가의 치료재료인 Balloon Catheter를 2개나 사용한 이 건 시술은 비용ㆍ효과적인 방법으로 행하여진 것이 아니라는 이유로 위 Balloon Catheter 1개의 비용을 불인정하는 감액조정을 하였고, 이에 청구인이 2004. 9. 30. 피청구인에게 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 2. 22. 진료내역 등을 검토한 결과 다단계 Balloon Catheter는 Total obstruction(완전폐쇄)에 한하여 인정이 가능하다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 청구인 병원 소속 의사인 청구외 신○○의 주치의소견서를 보면, 이 건 환자는 좌전하행지 완전폐쇄 및 좌회선지 근위부에 90～95% 협착을 보였고, 좌전하행지의 병변에 Guide Wire가 통과되지 않아 중재적 시술이 불가능하고 환류의 대부분의 역할을 할 수밖에 없는 좌회선지의 혈류흐름을 TIMI Ⅲ(가장 양호한 상태의 단계)로 회복시켜주는 것이 필수적인 상황에서 혈관 직경이 3.75㎜로 큰 혈관이고 석회화가 심하여 2.5㎜ Balloon Catheter만 사용해서는 스텐트 삽입을 위한 풍선확장술이 불충분하여 추가로 3.5㎜ Balloon Catheter를 사용하였다고 기재되어 있다. (라) 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준(보건복지부고시 제2003-25호)에 의한 경피적관상동맥확장술시 사용하는 치료재료 중 Balloon Catheter와 Balloon Catheter 삽입용 Guide Wire의 인정기준에 따르면, PTCA(경피적관상동맥확장술)용 Balloon Catheter는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt.와 Lt. Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 PTCA를 실시하더라도 혈관 굵기가 1㎜ 이상 차이가 나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일 부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1㎜ 이상 차이가 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서를 첨부하면 두 개까지 인정할 수 있는 것으로 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴보기로 한다. (가) 먼저, 이 건 처분의 근거가 되는 관계법령을 보면, 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인이 이 건 환자에게 경피적관상동맥확장술을 시행하면서 2.5㎜ Balloon Catheter와 3.5㎜ Balloon Catheter를 사용한 것은 부정할 수 없을 것이나, 이 건 환자의 좌회선지 근위부의 협착이 90～95% 정도였다면 완전폐쇄가 아니라서 혈류흐름이 어느 정도 있었으므로 처음부터 2.75㎜ Balloon Catheter 등으로 그 크기를 잘 선택하여 사용하면 압력을 가하는 기압 차이로 1개의 Balloon Catheter를 사용하는 것으로 충분하였던 것으로 보이는바, 완전폐쇄가 아닌 병변에 고가의 치료재료인 Balloon Catheter를 2개나 사용한 시술은 비용ㆍ효과적인 방법으로 행하였다고 보기는 어렵다 할 것이고, 제출된 자료를 보더라도 이 건 의료급여비용의 심사나 결정에 달리 잘못이 있다고 인정할 만한 특별한 사정도 보이지 아니하므로 피청구인의 이 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.